新生儿巨大脑脓肿1例
2019-05-22 陈阳 邵强 广东医学
患儿，女，22d，体重4kg。主因间断发热伴发作性肢体抽搐10d于2017年10月12日入院。患儿无大小便失禁，无呕吐和腹泻。头部MR提示颅内多发脑脓肿。患儿出生后10d于当地儿童医院发现存在脐带感染，并行细菌培养示大肠杆菌。
患儿，女，22d，体重4kg。主因间断发热伴发作性肢体抽搐10d于2017年10月12日入院。患儿无大小便失禁，无呕吐和腹泻。头部MR提示颅内多发脑脓肿。患儿出生后10d于当地儿童医院发现存在脐带感染，并行细菌培养示大肠杆菌。
入院体格检查：神志模糊，E4V4M4=GCS12，前囟压力高，双瞳孔直径2.0mm，对光反射存在，颈稍强直，刺痛后四肢肌力3级，肌张力适中。查血常规：白细胞11.94×109·L－1；血红蛋白126g/L。中性粒细胞比率34%，淋巴细胞比率47%。头部CT示左颞顶脑脓肿约38.5mm×49.6mm×52.1mm大小；中线无明显移位。
MRI示左颞顶脓肿周边较薄的强化带（提示脓肿壁较薄）。诊断为左颞顶巨大脑脓肿。入院后即行脓肿穿刺外引流术，术中抽取脓液约20mL，术后留置引流管1根。术后细菌学培养未能培养出细菌。术后按药学科的会诊意见予万古霉素4.25mg/kg，2次/d静脉滴注；美罗培南0.1g/kg，2次/d静脉滴注。
治疗后行头部MRI平扫+增强检查，于增强图像上选取最大横截面积作为对比。予抗感染治疗49d后康复出院。
图1 MRI检查上脓肿大小的变化。A：术前，最大横截面56.25mm×50.30mm；B：术后第5天，25.24mm×19.78mm；C：术后22d，15.38mm×12.22mm；D：术后36d，9.38mm×6.76mm；E：术后49d，9.12mm×3.55mm
讨论
小儿脑脓肿是一种比较少见的，但是又容易危及生命的感染疾病。引起死亡的最主要原因为脓肿破入脑室。目前脑脓肿的病死率在2.8%左右。脑脓肿病因分4种：（1）原发病灶；（2）血行传播；（3）外伤后；（4）隐源性。本病例中，因患儿存在脐带感染病史，脐带分泌物培养为大肠杆菌，虽然脓肿未培养出细菌，仍考虑为血源性感染。
脑脓肿的治疗分两个方面：（1）手术；（2）抗菌药物的使用。对于巨大脑脓肿的患者，手术尤其重要，可以有效缓解颅内压力，缩小脓腔，为下一步的药物治疗打下基础。对于颅内巨大的脑脓肿，如果已经形成包膜，一般建议行穿刺抽吸引流或者行手术切除。文献报道CT导航下的穿刺抽吸，既能达到微创的目的，又能达到更好的疗效。
手术的方法如下：（1）经CT导航下钻一骨孔，予锐性注射器穿刺入包膜内部，缓慢抽吸脓液，然后予1∶10稀释后的庆大生理盐水冲洗囊腔至清亮，然后注入3mL庆大霉素入囊腔，留置引流管。（2）引流管可保留一段时间，直至无脓液流出。或者可行术后重复多次庆大霉素冲洗囊腔。
脑脓肿的抗感染治疗，时间一般都比较长，但是行引流手术能缩短抗感染治疗的时间。对于抗菌药物的选择需要考虑细菌学培养的结果、患者的年龄、能否透过血脑屏障、给药途径等。国外有文献推荐使用头孢曲松作为小儿术后抗感染的理想用药，能有效透过血脑屏障，并且复发率低。一般禁用皮质醇类激素。对于抗菌药物的用药时长，一般推荐4～6周，也有6～8周。
本例患儿，我们间断行头部MRI检查，动态观察脓肿的大小形态变化后发现，药物治疗6周以后，在MRI增强图像上，脓肿基本缩小到不足25px3。7周左右脓肿经增强MRI检查显示已仅遗留钙化灶，脓肿基本消失。所以我们推荐抗菌药物最好能达到6周。前2周可以静脉注射，后4周可以改为口服。
原始出处：
陈阳,邵强.新生儿巨大脑脓肿1例[J].广东医学,2018,39(S1):312.
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