外伤性冠状动脉夹层竟在6年后才被发现 看医生怎样力挽狂澜
2017-11-10 胡大一 马长生 心脏病学实践2013
48岁男性患者，因“活动后胸闷气促3月余” 于2011年12月13日入院。经问诊得知患者6年前胸部被严重挤压但未进一步检查。改善心功能后行冠状动脉造影发现，患者有三支冠状动脉夹层，最终诊断为陈旧性下壁心肌梗死、缺血性心肌病。6年前的外伤是否是造成患者心功能恶化的主因？ 3支冠状动脉同时夹层形成该如何治疗？详见以下病例——
48岁男性患者，因“活动后胸闷气促3月余” 于2011年12月13日入院。经问诊得知患者6年前胸部被严重挤压但未进一步检查。改善心功能后行冠状动脉造影发现，患者有三支冠状动脉夹层，最终诊断为陈旧性下壁心肌梗死、缺血性心肌病。6年前的外伤是否是造成患者心功能恶化的主因？ 3支冠状动脉同时夹层形成该如何治疗？详见以下病例——
患者近3个月来逐渐出现活动后胸闷气促，步行50m或上一层楼梯即出现症状，休息后缓解，夜间需高枕卧位，伴有足踝部水肿。无发热，无咳嗽咳痰，无胸痛。当地医院“利尿”治疗后水肿消退，但仍感乏力，遂转来本院。
有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，不规则服药（珍菊降压片），近年来血压控制在120～130/70～80mm Hg左右。6年前在自家工厂操作时，不慎胸部被严重挤压，发生一过性晕厥，自行苏醒后感胸部疼痛，外敷“伤湿止痛膏”数天后缓解，未进一步检查。否认其他突发胸痛、胸部不适病史；无高脂血症、糖尿病、结缔组织病、关节肿痛病史；无吸烟、饮酒嗜好。
入院查体：P 90次/分，BP 120/70mmHg，精神尚可，体型正常，颈静脉充盈，胸廓无畸形、无压痛，双肺底少许湿性啰音，心界位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，心率90次/分，律齐，第一心音低钝，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，双下肢无水肿。
入院心电图示窦性心律，Ⅲ、avF导联病理性Q波伴T波倒置；胸前导联R波递增不良，V2～3导联ST段抬高，T波高尖，V5～6导联T波低平浅倒（图3）。Hotter示窦性心律，频发室性期前收缩16 751次，时呈二连律、三连律。心脏超声：左房室扩大伴左室多壁段收缩活动异常，下后壁局部室壁瘤形成（LVEDd 69mm，LVEDs 52mm，L VEF 39%）。总胆固醇：4.12mmol/L；甘油三酯：4.47mmol/L；HDL‐ch：0.98mmol/L；LDL‐ch：1.11mmol/L；CK‐MB：13U/L；CK‐M M：32.0U/L；hs CRP：1.6mg/L；cTnT：0.006ng/ml；N T‐proBNP：130.0pg/ml；FT3：5.6pmol/L；FT4：19.7pmol/L；s‐TSH：5.430μIU/ml。自身免疫抗体和血管炎性疾病相关指标均阴性。全身大中动脉CTA示胸腹主动脉轻度粥样硬化，未见其余血管夹层形成。
经改善心功能后，患者于2011‐12‐29行冠状动脉造影：前降支近中段长病变，发出第一对角支处狭窄70%。前降支远段线性夹层形成，狭窄70%；回旋支近段管壁不规则，远段夹层形成，狭窄80%；右冠状动脉血管扭曲，中段长程螺旋状夹层形成，狭窄80%。左室造影示：下壁及心尖部室壁瘤形成，LVEF20%（图4）。IV US检查证实前降支和回旋支夹层形成；超声导管无法通过右冠状动脉病变处。于前降支远段植入3.0mm×36mm Excel西罗莫司药物洗脱支架，回旋支远段植入3.0mm×24mm Excel西罗莫司药物洗脱支架，复查造影和IV US示支架扩张满意，贴壁良好，边缘无明显夹层，远端TIMI血流3级。建议择期行右冠状动脉介入治疗。
出院诊断：1﹒冠心病：陈旧性下壁心肌梗死，室壁瘤形成，三支冠状动脉夹层形成，PCI术后；2﹒缺血性心肌病、慢性心功能不全（NY H AⅢ级）。予阿司匹林、泰嘉、金络、雅施达、立普妥、安体舒通、欣康、万爽力、速尿、可达龙等治疗，出院半年后再次入院行右冠状动脉支架置入术，时诉症状有所改善，但复查心脏超声未见心脏功能明显改变。
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