强直性脊柱炎并颈椎Chance骨折1例
2019-12-02 席金涛 徐峰 康辉 中国矫形外科杂志
患者，男，43岁，强直性脊柱炎病史20余年，现已稳定处于僵直期。因外伤致颈椎及四肢活动受限2d入院。患者自诉2018年2月6日醉酒后摔伤致颈部疼痛，四肢活动受限，感觉麻木，二便失禁，后被送当地医院行颈胸椎MRI扫描：（1）C5椎体骨折并滑脱（Ⅱ度），C4/5椎体水平脊髓损伤；（2）颈椎椎体及附件周围、胸廓周围入口处软组织弥漫性肿胀，颈椎前方积液；（3）颈胸段椎体强直性脊柱炎改变；颈椎X线片：C5椎
临床资料
患者，男，43岁，强直性脊柱炎病史20余年，现已稳定处于僵直期。因外伤致颈椎及四肢活动受限2d入院。患者自诉2018年2月6日醉酒后摔伤致颈部疼痛，四肢活动受限，感觉麻木，二便失禁，后被送当地医院行颈胸椎MRI扫描：（1）C5椎体骨折并滑脱（Ⅱ度），C4/5椎体水平脊髓损伤；（2）颈椎椎体及附件周围、胸廓周围入口处软组织弥漫性肿胀，颈椎前方积液；（3）颈胸段椎体强直性脊柱炎改变；颈椎X线片：C5椎体骨折；颈椎CT三维重建：C5椎体离断，局部神经受压。查体：被动平卧位，胸背部后凸驼背畸形，头颈部活动受限，活动时疼痛，颈椎下段棘突及棘旁压痛明显。双上肢肌力：右侧肩外展、内收及屈、伸肌力Ⅱ级，肘屈、伸肘肌力Ⅱ级，腕指屈、伸肌力Ⅱ级；左侧肩外展、内收及屈、伸肌力Ⅰ级，肘屈、伸肘肌力Ⅰ级，腕指屈、伸肌力0级；双上臂中下1/3段以远感觉麻木，双侧Hoffman征阴性；躯干部感觉平面位于T9，双下肢肌力3级，腹壁反射、提睾反射、肛周反射、跟腱反射、膝腱反射均未引出；双侧Babinski's征阴性，髌阵挛、踝阵挛阴性。
诊断：（1）C5椎体Chance骨折并脱位；（2）颈脊髓损伤；（3）颈椎间盘突出症；（4）四肢瘫痪（ASIAA级）；（5）强直性脊柱炎；患者入院后第2d病情加重，感觉平面明显上升，四肢肌力降为0级。于2018年2月9日在全麻下行“颈椎前后联合入路复位减压植骨融合内固定术”。患者麻醉成功后先行常规颈椎前路手术，由于患者颈椎呈僵硬状态，椎间盘已经完全骨化，整个颈椎完全融合为一个整体，故直接予以钢板固定，术中由助手在头侧行推顶复位并保证颈椎稳定性，术中调整对位对线并予以钢板固定，术中透视见颈椎复位可，内固定位置可。再将患者由仰卧位小心改为俯卧位，取颈后正中切口，长约12cm，显露C3~7棘突、两侧椎板及关节突关节，充分显露进针点，分别于C3~7双侧置入合适长度侧块螺钉，安装合适连接棒，术中透视见内固定位置可，无明显松动后再次行C4/5椎板减压术，充分减压后见脊髓无明显受压后，冲洗切口，影像学资料见图1。
讨论
强直性脊柱炎（AS）是一种全身性慢性炎性疾病，以侵犯骶髂关节及中轴关节为特点。本病在脊柱的病理特点是椎间盘、韧带、关节突关节的广泛炎症和骨化，椎体骨质疏松，脊柱活动度丢失，弹性下降及脆性增加，使得轻微的外力即可导致脊柱骨折，甚至会发生医源性骨折。根据相关文献报道，由于AS的特殊病理改变与生物力学的改变，颈椎骨折较其他骨折存在较大区别：（1）轻微外伤甚至没有外伤也可发生骨折；（2）骨折不稳定，常伴有脱位，易导致神经损伤；（3）患者呼吸系统功能减弱，术后并发症发生率明显升高（本例患者的胸式呼吸基本消失）。
本例患者为强直性脊柱炎并颈椎骨折中较为罕见的Chance骨折，骨折对于关节突关节波及不明显，而是直接从椎体处横断，上下关节突未明显卡压，因此颈椎极其不稳定。患者患有强直性脊柱炎，整个椎体都已经完全融合，小关节突基本丧失了活动功能，这也导致本例患者与其他颈椎骨折脱位不同，常见颈椎骨折并脱位患者一般都有小关节突绞索卡压，虽然绞索卡压对于患者来说是不利的，但是从另一方面也为患者提供了相对的稳定，对于患者的搬运及体位摆放提供了便利。考虑患者患有强直性脊柱炎同时颈胸段后凸畸形，整个颈胸椎脊柱已经完全融为一体，颈椎骨折已类似于单纯四肢长干骨骨折，稳定性极差，任何一个微小的动作都会导致颈椎骨折明显移位，如果采用常规的后前路联合手术，在体位摆放过程中就很可能会因为体位原因导致骨折移位加重、脊髓损伤，因此采取先前路复位固定后再行后路手术的手术方式。在前路手术中常规ACCF或者ACDF手术均需对椎体以及椎间隙处理，也很可能会导致椎体移位进而加重脊髓损伤。由于术前检查患者椎体后缘是光滑的，没有明显增生及骨化，骨化的椎间盘也没有明显突入椎管内，因此大胆的采取了先根据后凸畸形的角度来调整患者体位，通过体位的调整使颈椎直接复位成功，然后行单纯前路切开复位内固定术，待颈椎达到初步稳定后再改行后路减压内固定手术。相较于常规ACCF、ACDF，不仅避免了在处理椎体、椎间隙时可能导致椎体移位损伤神经的风险，同时为后路手术提供了更好的安全保障。
作者体会：（1）该类患者骨折极其不稳定，同时强直性脊柱炎颈胸段后凸畸形，术前在病房牵引、术中摆体位均必须注意，否则会加重移位、损伤神经；（2）对于此类患者，体位复位非常重要，争取达到解剖复位，然后直接前路固定、再后路固定，骨折端不需要置入Cage等内置物，可以最大程度避免神经的损伤，促进脊髓的恢复；（3）要详细了解相关病史，仔细查体，多考虑可能出现的并发症，争取机会使原发病的治疗取得最佳效果；（4）本例患者入院后病情加重不排除由于体位原因导致的脊髓损伤，因此X线片、MRI、CT检查非常重要，尤其X线片是最基本、便捷的检查手段，对于此类患者建议牵引前后要行X线片检查。
原始出处：
席金涛,徐峰,康辉.强直性脊柱炎并颈椎Chance骨折1例[J].中国矫形外科杂志,2019,27(20):1918-1920.
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老师您好，患者出现肺部感染没有？有没有气管切开？谢谢
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