异常CK引发的联想

2021-10-23 甘祎 重庆市涪陵中心医院 “检验医学”公众号

检验报告背后是患者疾病的反映,我们能否抓住检测指标的各项特征,帮助临床医生为患者疾病的诊治提出专业的指导意见,是检验人永久的话题。

前 言

检验报告背后是患者疾病的反映,我们能否抓住检测指标的各项特征,帮助临床医生为患者疾病的诊治提出专业的指导意见,是检验人永久的话题。

案例经过

2021年9月12日的上午,笔者和往常一样审核着报告,突然一个结果映入眼前,CK>11000U/L,CK-MB>1000U/L,均超出检测范围。立刻查看患者的相关信息:患者男性,14岁,入院诊断为肝炎。

正值青春期的年纪,心肌酶谱为何这么异常呢?是否标本溶血?找到原始标本,发现并没有发生溶血,而样本量也达到采集要求。难道是病毒性心肌炎?或者剧烈运动后导致的肌肉严重损伤?还是长期服用肝炎药物导致了心肌损伤?带着对患者病情的好奇,拨通了临床科室电话。

临床医生告知:该患者因3天前大量运动后大腿肌肉内侧疼痛入院,既往有乙肝病史,目前患者情况好,无胸闷气促,无胸痛等表现,且心电图正常。

笔者一听心想:原来是肌肉损伤啊,这一点和CK异常增高相符合,但为什么CK-MB也那么高?

根据教材,CK-MB几乎全部存在于心肌细胞,骨骼肌仅有少量存在,患者大腿肌肉损伤,CK-MB是不会这么高的,而横纹肌溶解症导致心肌损伤的情况也曾有报道。

出于对患者安全的考虑,和医生再三商议,建议急查心肌损伤标志物(CK-MB质量法)以排除CK-MB假性的增高。

同时对原样本稀释,最终报告结果如图1:

图1

与医生沟通2小时后,患者的心肌损伤标志物结果也出来了,见图2:

图2

从患者心肌损伤标志物的结果看,肌红蛋白结果与患者病情相符,但CK-MB仍轻微升高,故不能排除是否存在心肌损伤。下班后,笔者心中仍存在几点疑惑,遂进行了相关文献查阅。

案例分析

01

疑惑一

第一次CK-MB结果>1000U/L,稀释后结果却为844.5U/L,应该不只是稀释效应原因那么简单吧?

工作中,我们经常需要对超线性结果进行稀释处理,也常遇到稀释后结果较原始结果值小,这在喻飞、何介武等人的实验数据中能体现。经查阅文献和说明书,本案例两次结果的差异应该为方法学原因所致。

CK-MB活性检测使用的是免疫抑制法,其原理为在血清样本中加入小鼠抗CK-M单体多克隆抗体,抑制CK-MM活性,而仅测定CK-B活性即CK-BB和CK-MB的剩余活性,将测得的CK-B结果乘以2得出CK-MB的活性。

该方法实测值为CK-MB+2CK-BB,因此当血清中存在多量CK-BB,如颅脑损伤时会导致CK-MB假性增高,还可因巨CK存在、标本溶血致其假性增高。

在该检测方法说明书中方法局限性明确指出:可以完全抑制最高为2000U/L的CK-MM的活性,因此,样本中总CK高于2000U/L时,需要对样本稀释,因这时不能保证活性完全被抑制。而本案例中该患者由于骨骼肌损伤导致大量CK(39055.8U/L)释放入血,这就解释了为什么稀释后结果小于原始结果。

02

疑惑二

急查的CK-MB质量有增高,患者是否存在心肌损伤?

CK-MB质量检测原理为化学发光,基于抗原抗体反应使用双抗体夹心法测得CK-MB的质量。该方法与CK-BB、CK-MM无交叉反应,不受CK-BB、巨CK及AK(腺苷酸激酶)的干扰,因此该结果更真实反映CK-MB在体内的浓度水平,可以用于鉴别CK-MB活性是否为假性增高。

而其结果仍偏高,那导致CK-MB增高的原因是什么?有学者曾对人体组织肌酸激酶及其同工酶分布与含量进行研究,其指出:CK活力在横纹肌中最高,绝大部分由MM组成,含极少量MB,偶有微量BB(<1%总CK)。心肌含CK量占第二位,其主要成分是MM(最多)及MB,BB占少量。脑组织CK-BB含量最多,有时可测得极少量MM或MB。胃肠、子宫含BB及部分MB,但与横纹肌、心肌相比,这类组织CK含量较少。胰、肝、肺、脾中含CK量极少[2]。

据以上各同工酶分布及含量可知,CK-MB虽绝大部分存在于心肌细胞,但仍有极少量的CKMB存在于其他组织中,当其他组织大量损伤时,例如本案例中的骨骼肌损伤,也会释放CKMB导致其增高。

03

疑惑三

未对其他非特异性指标进行分析,是否也具有鉴别价值?

实验室检查中,CK是诊断导致横纹肌溶解症(RM)的金标准。CK>1000U/L 时提示存在肌肉损伤,CK>20000U/L时可出现肌红蛋白尿,CK-MB/CK=1-3%时提示骨骼肌受损;当AST/ALT>3,LDH/羟丁酸脱氢酶=1.6-2.5,CK/AST>20均提示骨骼肌受损[4]。该患者以上检测指标与参考文献的参考值比较如表1:

表1

由表1结果可见,该患者基本符合上述骨骼肌受损的参照标准。本实验室还检测了缺血修饰白蛋白(ACB)指标,结果为80.7U/mL,有文献中报道,缺血修饰白蛋白在急性心肌梗死早期诊断中具有较高的敏感度与特异性,早期诊断阳性表达率高,在疾病早期的诊断效果较好。故该患者缺血修饰白蛋白结果阴性也可排除心肌损伤,符合临床诊断。

04

疑惑四

该患者是否可诊断横纹肌溶解综合症?

横纹肌溶解综合征指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤。由于细胞膜完整性改变,细胞内容物(肌红蛋白、肌酸激酶等酶类以及离子和小分子毒性物质)漏出,多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱包括。

横纹肌溶解病因非常复杂,包括遗传性病因和获得性病因:遗传性病因包括多种酶缺陷和点突变引起的肌代谢紊乱;获得性病因中主要包括酗酒、肌肉挤压、过量运动、药物毒物(如可卡因、海洛因等麻醉剂,他汀类药物,天然毒物如毒芹素、蛇毒)、代谢异常(包括电解质紊乱如低钾血症、低磷酸盐血症、低钠血症,糖尿病酮症酸中毒)等。

临床表现可出现肌肉疼痛、压痛、肿胀及无力等肌肉受累的情况,亦可有发热、全身乏力、白细胞或(和)中性粒细胞比例升高等炎症反应的表现,尿外观:呈茶色或红葡萄酒色。

诊断依据:(1)有典型病史;(2)尿常规有“血”,但镜检无红细胞或少量红细胞;(3)血清肌酸激酶高于正常值5倍,通常CK>10000U/L,LDH等也升高,但无明显心脏疾病或同工酶升高提示为骨骼肌来源;(4)血肌红蛋白异常。

该患者入院主诉为:“发现HBV感染4年,双大腿疼痛3天”,尿常规结果如图3,且患者CK 39055.8U/L>10000U/L,血肌红蛋白2285ng/mL高于参考上限。均满足以上诊断依据,故该患者可诊断为横纹肌溶解综合症。

图3

总结与心得

经过此次事件,笔者对CKMB假性增高的原因、横纹肌溶解综合症的诊断有了更深刻认识。作为检验者,我们不仅需要了解各项指标的临床应用价值,更应该掌握各检测方法的干扰和局限,在出现异常结果、或与临床不相符结果时,应及时查找原因,与临床有效沟通,并查阅文献,做出科学可靠的解决方式。

专家点评

点评专家:邓文平,主任技师,重庆市涪陵中心医院

随着检验医学的发展,各种高通量设备逐渐代替人工操作,如何才能体现检验人的价值?这不仅要求我们具有过硬的理论基础知识,对于仪器设备的各项参数、检测原理、干扰因素等也应去专研并掌握,同时还应具备与临床良好的沟通能力以及对异常数据的洞察力、分析力等,只有不断地学习与积累,我们才能适应时代的发展,做一名真正合格的检验人。

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