NEJM：偏侧颅骨切除术治疗重度脑卒中毁誉参半

　　针对Jüttler在新英格兰医学杂志上发表的“偏侧颅骨切除术提高60岁以上大脑中动脉梗塞患者生存率”这篇文章，来自波士顿的Allan H. Ropper教授同时在线发表评论文章，具体如下。

　　大的缺血性卒中一旦开始水肿则是神经内科和神经外科医生最令人担忧的情况；这种情况无情的持续进展，通常以死亡而终止；这种类型的缺血性脑水肿是由于 水肿导致，但是对通常的治疗却无反应，因此被称为恶性水肿，尽管与脑肿瘤没有联系。大约5%卒中会导致这个并发症，几乎所有都是由于近端大脑中动脉血栓性 闭塞引起。病人通常在卒中后3-5天恶化，接下来发生嗜睡、昏迷和瞳孔散大。影像学表现为逐渐扩大的卒中范围压迫邻近脑组织引起移位、扭曲。

　　20年前，外科医生观察到：在很多恶性水肿病人，移掉一半颅骨（偏侧颅骨切除减压术、去骨瓣加压术）能够释放颅内压力和预防脑死亡。动物卒中水肿模型 和临床观察数据表明早期的颅骨切除术（在严重问题发生前）较延迟手术有更好的结果。一个针对三个小的、随机试验（共募集93病人）的荟萃分析表明这个手术 能够挽救生命，已经被广泛的采用。这三个实验的入组病人年龄严格限制在60岁或以下，以希望能够获得好的神经功能恢复。然而，大部分卒中病人年龄却更大， 以至于对于这部分病人对于去骨瓣减压术的结果目前还不确定；其他的一些严重的担忧也没有解决，最重要的是手术的恐惧：能挽救病人的生命,却导致严重的残 疾。基于此,许多著名神经学家警告不要手术。

　　偏侧颅骨切除术需要移除从耳朵上方到矢状窦大 块的头骨，尽管挽救了生病，但却使病人仅存在半侧颅骨。当大脑几周后水肿消退，打开的半侧的大脑意外的凹陷下去，大脑的脉动可以通过皮肤看到或者触摸到。 切下来的骨头储存在冰箱或植入病人的腹壁保存。直到骨头或丙烯酸头骨假肢可以通过使用钢夹或网格连接起来之前，病人则戴头盔保护大脑。

　　Jüttler和他的同事开创性的应用偏侧颅骨切除术治疗老年病人卒中性水肿，在Jüttler的研究中，虽然手术组的生存率是双倍高，但是6个月死亡率（对照组70%，手术组33%，）仍旧证明了脑水肿可怕的性质。

　　在进行偏侧颅骨切除术前，病人和家属最常问的问题多为：会遗留下神经功能缺损吗？这个答案是肯定的，因为无一例外的是它需要一个非常大的中风才能导致大量的脑肿胀，其表现将包括偏瘫、失语（如果卒中在左半球）或者失认（卒 中在右半球）。因此并不意外在这个试验中卒中1年后两组病人中均约有占存活病人半数的患者继续遗留有改良Rankin量表评分为4分（不能独立行走，不能 自理），还有额外的1/3的病人评分为5（卧床不起,大小便失禁,要求长期的护理和监测）。做和不做手术的结果大约是相同的，偏侧颅骨切除术没有增加残疾 病人的数量，但同时这个研究也没有为手术改善功能恢复这个说法提供支持，至少在这个年龄组。

　　在许多方面，偏侧颅骨切除术考验了病人和他们的家属的勇气：在这一时刻，必须做出关于生存的决定。现在重度残疾可能性的数值已经由这个试验提供出来， 可以拿出来和患者或患者家属讨论。但是，选择必须在大脑开始水肿之前尽早和尽快的作出决定，预先的决定显然没有覆盖这些具体情况。也许我的经历可能不同， 但是会有多少病人和家属抓住手术的机会呢，即使可能是一生的残疾。当然，有一些病人拒绝手术却仍然相信他们能够存活下来但却要依赖别人。

　　这可以窥探到人们面对快速决策的想法，而这种需要快速决策在医疗实践中是经常发生的。之前的研究中，大部分病人都很肯定的回答：他们对偏侧颅骨切除术 的结果是满意的，如果仍需要，他们还是会再次同意手术的；但是在对照组的大部分病人也对保守的治疗结果满意。人们似乎满足于保住他们的生命。这样也造成统 计结果的不确定。

原始出处：

Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J, Bösel J, Amiri H, Sakowitz OW, Gondan M, Schiller P, Limprecht R, Luntz S, Schneider H, Pinzer T, Hobohm C, Meixensberger J, Hacke W; DESTINY II Investigators.Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke.N Engl J Med. 2014 Mar 20;370(12):1091-100.