白癜风工作组关于窄谱UVB光疗在治疗白癜风中的专家共识

Tasneem F. Mohammad, MD,Mohammed Al-Jamal, MD,b Iltefat H. Hamzavi, MD, John E. Harris, MD, PhD,Giovanni Leone, MD, Raul Cabrera, MD,Henry W. Lim, MD, Amit G. Pandya, MD, andSamia M. Esmat, MD Detroit, Michigan; Riyadh, Saudi Arabia; Worcester,Massachusetts; Rome, Italy; Santiago, Chile; Dallas, Texas; Cairo, Egypt

主题负责人：杨勇；          审校：常建民、文玮；           翻译：陈奇权

背景：窄谱UVB光疗（NBUVB）是目前白癜风标准治疗中的重要组成部分。但是，从目前全世界多种多样的治疗实践可以反映出，至今为止关于NBUVB在白癜风治疗中的剂量和实施细节还没有统一的指南。
目的：制定一份光疗建议以促进临床工作并明确哪些需要进一步研究的领域。
方法：白癜风工作组光疗委员会通过3轮电话会议商讨了关于光疗操作的19个问题。对光医学协会成员和一些光疗领域中的专家进行光疗实践的调查。
结果：通过比较和分析调查结果、专家观点以及在电话会议中的讨论，制定了关于NBUVB光疗治疗白癜风时具体操作的专家共识。
局限性：在最终达成共识前仍有很多问题需要进一步的研究。另外在论文综述期间没有使用标准的方法学，而且在形成共识过程中没有对证据等级进行评估。
结论：基于来自全世界的光疗专家们的治疗实践，白癜风工作组制定了一份关于NBUVB治疗白癜风的具有一致性和广泛适用性的专家共识。

内容提要

关于窄谱UVB光疗治疗白癜风的具体操作目前还没有统一的指南。本文展示了一组关于窄谱UVB在白癜风治疗应用中的专家共识。这个统一的方法学将促进临床实践，并指出缺乏循证数据支持的研究领域。

介绍

窄谱B型紫外线光疗（NBUVB）首先由Westerhof和Nieuweboer-Krobotova于1997年报道1，因其有效性和良好的耐受性，目前已经成为治疗泛发性白癜风的一线治疗。虽然该方法已经被广泛应用，但是Madigan等人的文献综述发现关于NBUVB在白癜风治疗中的剂量和频率的共识很少，他们也提出了一些需要进一步研究的领域2。

目的

白癜风工作组光疗委员会由来自全世界有着不同患者群体的不同地区的专家组成。该委员会达成专家共识，目的是制定一份统一的方法学以促进临床实践并指导缺乏循证数据的领域的研究。

方法

Madigan等人提出的含12个问题主要关注于光疗的剂量、疗程和治疗无反应等。在这12个问题的基础上，白癜风工作组光疗委员会拓展到21个问题，随后又压缩到19个问题。这些问题经过3次电话会议讨论，以达成共识或挖掘需要进一步研究的领域。

本研究还对比了来自多个机构的光疗操作步骤。白癜风工作组光疗委员会成员制定包含这些问题的调查问卷，发给光医学协会成员以及10位光疗专家（在光疗和白癜风领域已经发表3篇以上的论文的专家）。基于对比分析调查问卷结果、专家意见以及在电话会议中的讨论得出最终的专家共识和未来研究领域的指导。

结果

共有6位光疗专家回复了我们的调查。对比来自多个机构的光疗操作步骤。机构包括美国的Henry Ford医院、德克萨斯大学西南医学中心和马萨诸塞州立大学医学院；代表地中海地区的位于罗马的圣加里卡诺医学中心和开罗大学附属Kasr Al-Aini医院；以及代表南美地区的位于圣地亚哥的Alemana临床中心。在白癜风工作组光疗委员会的讨论、光疗专家们的回复、不同光疗操作步骤的总结分析以及现有的文献的基础上，最终制定了这份关于白癜风光疗操作的专家共识

讨论要点

达成共识的观点包括NBUVB在白癜风治疗中具有良好的安全性，以及不必对每位患者进行最小光斑量（MED）的测定来决定治疗的起始剂量。然而，由于肤色、经济状况、医保普及程度和不同地区获取阳光量等不同，也产生了一些不一致的观点。处在Fitzpatrick皮肤类型（SPTs）更深肤色地区的医疗中心，，会选择更大的初始光疗剂量和更大的剂量增加幅度。处在患者量大、经济欠发达地区的医疗中心，会减少每周的治疗次数。尽管存在这些不同，白癜风工作组光疗委员会制定的专家共识包含了一份综合灵活的操作标准，可适用于全世界的光疗操作者。

治疗频率和剂量

1、NBUVB治疗白癜风最佳的每周频率是多少？

虽然目前还没有关于直接比较每周2次和每周3次NBUVB光疗方案的研究，但是关于准分子激光治疗的研究并没有发现以上两种频率的治疗在最终复色水平上存在差异3,4。复色的效果取决于治疗总次数，相比之下，每周3次的光疗频率会使复色更早发生4。银屑病患者的光疗研究中也得出类似的的结果5。每周2次的治疗方案可能更加方便、花费更少并且可以增加繁忙光疗中心的患者容量。但是对于因治疗起效慢而情绪焦虑的患者则更适合用每周3次的方案，因为这样会更快见效。关于这两种治疗频率方案的对比研究目前正在进行中。

2、关于初始剂量应该使用什么策略？

从专家的观点看目前关于这个问题还没有明确的共识。虽然选择初始剂量的最佳策略是根据每个患者的最小光斑量（MED）决定，但是很难为每位患者均测量最小光斑量。基于对多个机构光疗操作指南的对比分析和白癜风工作组光疗委员会的讨论，不管任何皮肤类型，我们均推荐固定的光疗起始剂量为200mJ/cm2，这样方便操作又可以避免光毒性反应。考虑到不同皮肤类型的MED有天然的差别，基于不同皮肤类型选择相应固定起始剂量是另外一种剂量选择策略6。由于深肤色人群发生光毒性反应的风险更大，这种方法更加适用于人群皮肤颜色更深的地区。

3、面部和躯干皮肤每次治疗的最大可接受剂量各是多少？

面部的单次治疗最大可接受剂量为1500J/cm2，而躯干的单次治疗最大可接受剂量为3000J/cm2。2。这个剂量的推荐是基于文献综述、各中心治疗的操作指南以及白癜风工作组光疗委员会讨论得出的。虽然有些个体可以承受更高剂量，但由于目前白癜风和银屑病的文献中均缺乏癌症风险的长期研究，所以需要警惕。这些剂量上限同样适合于分型更高的皮肤类型，因为光耐受能力并不完全取决于皮肤类型。

4、白癜风患者能够接受的最大光疗总次数是多少？

对于SPTsIV型和VI型的患者，我们推荐不设定治疗总次数上限。而对于SPTs分型I到III型的患者，在提出建议前，还需要更多关于皮肤恶性肿瘤发生的风险的研究数据。目前文献中关于白癜风患者发生非恶性黑素瘤皮肤肿瘤的风险的研究结论并不完全一致7-9。大部分的研究，即使是在浅肤色的患者中，也并没有发现白癜风患者皮肤癌发病率升高。关于NBUVB治疗后皮肤癌发生率的研究多数为回顾性研究，且主要来源于银屑病相关文献。同样，研究并没有发现NBUVB治疗之后皮肤癌的发生率会升高10-12。在这个问题能够最终被回答之前，还需要关于白癜风患者皮肤癌发病率风险的大样本且随访足够长期的临床研究。

5、评估治疗反应或终止治疗前，需要进行多少治疗？

NBUVB的一个治疗疗程由治疗次数定义。在评估治疗反应之前，至少需要完成18-36次光疗。在由于治疗无反应而终止光疗前，需要完成≥48次NBUVB光疗。通过委员会成员们的观察，有些患者可能对治疗反应较慢。因此在停止光疗前，可考虑完成≥72次的治疗13。

剂量调整

6、在未见红斑的情况下，如何选择剂量增加的幅度？

治疗剂量应该逐次增加10-20%。这是文献中报道最常见的建议增加幅度2，也是光疗委员会和专家组中均达成的共识。

7、出现红斑之后最理想的剂量调整方案是什么？

光疗的预期治疗反应是出现持续时间少于24小时的粉红色无症状性红斑。一旦出现这种反应，应该维持目前剂量红斑消退，再将治疗剂量增加10-20%。SPTs皮肤分型高的患者可能可以耐受更大幅度增加的剂量。如果出现无症状的鲜红色斑片，应该等到受累皮损变为淡粉色时恢复光疗，此时光疗剂量为上一次的剂量。如果出现有症状的红斑，比如疼痛和水疱，应该等到红斑变淡为粉红色时再继续光疗，此时光疗剂量为最后一次可耐受的剂量。虽然NBUVB灯泡只会释放极少量的UVA，但是对于那些发生无法解释的光疗相关性红斑的患者，应该谨慎询问患者是否在使用具有光敏性的药物，如四环素类、喹诺酮类、磺酰脲类、氢氯噻嗪和吩噻嗪类，或者食入了呋喃香豆素，一种由某些植物产生的可诱导人体产生光敏感的有机复合物，这些植物包括芹菜、葡萄柚和香菜等。另外，多达三分之一的白癜风患者不能很好的适应光疗，也就是说他们不能耐受逐渐递增的光疗机量且出现光灼伤的风险更大14。尽早识别这些患者是有必要的，因为他们可能会更加适合其他治疗或者更换光疗的剂量。

8、治疗发生中断之后，如何调整光疗剂量？

如果仅中断4-7天，那么治疗剂量应该维持之前的不变继续治疗；如果治疗中断了8-14天，那么重新开始治疗时剂量应该较前一次减少25%；如果两次治疗治疗中断15-21天，那重新开始治疗时剂量应该较前一次减少50%；如果治疗中断了3周以上，那重新治疗时光疗剂量应该恢复到初始剂量。这个剂量调整方案与第二版的《银屑病及其它光疗反应性皮肤病的光疗指南》中关于白癜风患者的剂量调整方案是一致的15。

9、设备调试或者更换新的灯泡后，该如何调整剂量？

剂量应该较前减少10%-20%。

维持治疗和随访

10、在治疗初始和随访过程中应该用到哪些评估指标？

在建立白癜风的基线严重程度和随访过程中应该使用一系列的拍照记录，以评估治疗反应和病情稳定性。根据专家组的共识，理想状态下应该每3个月进行一次拍照记录。用数码相机或者平板电脑拍照并上传到患者的病历文件中能够使得这项工作变得更加简单。一些的评分系统，比如白癜风面积评分指数（VitiligoArea Scoring Index）或者欧洲白癜风工作组评分系统（VitiligoEuropean Task Force Assessment）等，可以用于定量评估治疗反应的水平。

11、NBUVB光疗后应该给予患者哪些光疗后的建议？

不管任何皮肤类型的患者，都应该建议他们在光疗之后使用防晒指数≥30的广谱防晒霜，并且按照美国皮肤病协会防晒霜使用指南每2个小时补充使用防晒霜，以避免太阳光的照射，从而减少过量紫外线暴露和发生光毒性反应的风险。

12、在进行NBUVB光疗之前，应该避免使用哪些局部外用产品？

在光疗进行前的4小内应该避免除了矿物油以外的所有局部外用产品，因为它们可能会降低光疗活性或干扰NBUVB的穿透。矿物油可以增强皮肤干燥和增厚部位（如手肘部和膝盖）的光穿透性。

13、一旦出现治疗的一个最佳反应，该如何选择合适的NBUVB治疗方案维持治疗？

使用NBUVB光疗一旦达到最佳复色水平，我们建议通过以下方式逐渐减少治疗剂量：达到完全复色的第1个月继续每周2次的光疗；第2个月减量为每周1次；第3和4个月继续减量为隔周一次；第四个月治疗结束后如果仍然没有疾病复发，则可以停止光疗。这个策略能够甄别出那些有复发风险的患者，并且及时恢复每周三次的治疗频率。

14、NBUVB光疗结束后为了监测不良反应和复发情况，建议的随访频率是什么？

对于SPTsI-III型的患者，我们建议每年进行一次全身皮肤的检查，以监测包括皮肤恶性肿瘤在内的光疗的不良反应。而对于SPTsIV-VI型的患者则不需要每年的随访检查，因为在这群患者中没有恶性皮肤肿瘤的报道。所有的患者如果症状复发了均应该回到门诊重新治疗。

安全性

15、儿童中可进行NBUVB光疗的最小年龄是多大？

我们建议能够独自站在治疗室中，并自行闭着眼睛或者戴着眼套患儿，都可以接受NBUVB光疗，这通常为7-10岁。也有人提出对于年龄更小的患儿，可以由大人陪伴一起在治疗室中完成治疗，但是这并不是一个理想的方案，因为不完全的遮挡可能导致大人不必要的紫外线暴露。然而对于一些患儿，这可能是唯一保证他们配合治疗的方法。由于大人可能遮挡了患儿部分曝光部位，在光疗过程中应该转换体位以保证所有的区域都能够被照射到。在此情况下，必须对陪伴大人进行全面的光保护，包括使用紫外线防护护目镜等。白癜风患儿尽早尽快进行光疗是非常重要的，因为NBUVB可以提高疾病的稳定性、促进复色及提高生活质量，并具有最小的副作用。关于接受NBUVB治疗的患儿皮肤癌的发生率需要长期的随访研究，以进一步评估这个治疗方案在儿童白癜风治疗中的安全性。

16、对于有眼睑皮损的患者如何使用NBUVB光疗？

关于NBUVB对眼部影响的研究中，长达13个月的治疗并没有发现其会明显降低患者的视敏度、增加白内障、或者增加眼球前段或者后段的并发症17。由于光疗对于眼睑皮损的治疗是一个非常有效的手段，而且体外实验已经证实穿过眼睑标本的UVB可以忽略不计，因此眼睑的白癜风皮损能够接受到光疗是非常重要的18。所以我们建议眼睑有皮损的白癜风患者在接受NBUVB光疗治疗过程中紧闭双眼。

17、关于NBUVB治疗过程中特殊部位的保护有哪些建议？

如果面部没有白癜风皮损累及的话，建议NBUVB治疗过程中应该将面部遮盖起来。男性生殖器也应该遮盖保护起来，因为有可能增加恶性生殖器肿瘤发生的风险。有14例恶性生殖器肿瘤的患者报道发生于银屑病患者接受补骨脂素+UVA光疗（PUVA），然而这其中部分患者也曾暴露于高剂量的UVB（大于300次的照射）18。为防止女性乳晕被灼伤，可以在光疗之前涂抹上防晒霜，特别是SPTsI-III型的患者。

辅助治疗

18、为了稳定控制白癜风，还有哪些治疗方法可以和NBUVB配合应用？

为了诱导稳定白癜风症状，可以选择口服脉冲式糖皮质激素、口服抗氧化剂以及局部治疗等方法。经典的激素的脉冲疗法为每周连续2天口服地塞米松，坚持数周或数月，该方案被证实可以阻断疾病进程20。应该提醒患者注意口服激素的副作用并鼓励患者在口服激素期间要加强补充维生素D和钙剂。常用于白癜风治疗的抗氧化剂包括银杏叶、硫辛酸、白绒水龙骨提取物等。有研究发现白绒水龙骨提取物配合光疗一起使用能够增加治疗效果21。局部治疗如外用糖皮质激素也可以联合光疗配合使用。在进行NBUVB光期间，任何可能增加UVB光照范围内皮肤光敏感性的辅助治疗都应该避免。

19、对于NBUVB治疗引起的皮肤干燥或皮肤增厚怎么治疗？

NVUVB诱导引起的皮肤干燥症可以用润肤剂或者矿物油治疗，而局部外用激素或者角质剥脱剂能够用于治疗NBUVB继发的皮肤增厚。需要更多的研究去证实润肤剂、角质剥脱剂和激素在改善皮肤增厚部位皮肤色素再生中的作用。

总之，虽然NBUVB在白癜风的治疗中发挥着中流砥柱的作用，但是目前为止关于它的具体实施操作还没有统一的共识。这从那些针对不同的SPT皮肤分型、社会经济水平和不同医保系统的需求而发展起来的许多各种不同的治疗操作手册就可以看出来。而且目前缺乏对照研究。本研究制定了具有广泛适用性的专家共识来帮助皮肤科医生适用NBUVB光疗治疗白癜风。然而，这些只是指导意见。最终所有的治疗必须有赖于患者和接诊医生达成一致意见。本研究也强调了需要更多研究的领域以指导今后的研究，并且针对NBUVB在白癜风的治疗制定了一份安全有效的治疗操作守则。

本文作者感谢Lauren Madigan博士提出了各个白癜风光疗策略间的差异促成了本研究的发起。同时还要感谢包括Imran Majid博士、Davinder Parsad博士、Wedad Mostafa博士和Medhat El-Mofty博士等在内的光疗专家。我们也衷心的感谢Henry Ford医院、德克萨斯大学西南医学中心、马萨诸塞州立大学医学院、圣加里卡诺医学中心、开罗大学附属KasrAl-Aini医院、圣地亚哥Alemana临床中心的珍贵帮助。