唐洲平教授为华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区副院长，国家卫健委脑防委出血性卒中神经内科专委会副主任委员。唐教授今天正式在医学界神经频道开设脑血管病专栏，若你对脑血管病感兴趣、想学到更多脑血管病知识，请来到唐教授的专栏，相信会让你满载而归。
脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH)是一种发病率、致死率和致残率都很高的疾病，全世界每年发病率在10/ 100 000?30/100 000，占所有卒中的10%? 15%[1]，占国内脑卒中的17.1%?55.4%，其 30d内死亡率高达30%?50%[2]。
脑出血导致中枢神经系统损伤的机制分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤主要是出血时机械损伤及血肿占位效应引起的，继发性损伤的因素包括：机械损伤、压迫效应、脑血流量降低、血肿释放的毒性物质[3]。
尽管在外科手术和内科药物治疗上进行了积极的探索，在改善脑出血预后及神经功能方面仍未能取得突破性进展[4]，很多临床医生对这种病也是束手无策。
在这种困境下，精心的临床治疗、 护理和研究是更应该被重视。本文通过报道一例85岁高龄男性患者巨大血肿存活的临床治疗过程，旨在为神经科医师提供交流和探讨。
一
先来看看病例
患者，男，85岁，因“突发意识障碍1d 余”入院。
患者于2016年11月25日晨7时起床时突发意识丧失，随即出现呼吸急促困难，面部紫绀，家属发现后遂由120 急送我院，急诊行头部CT提示右侧顶枕颞叶大面积脑出血并破入脑室系统。
既往有高血压病30年，口服苯磺酸氨氯地平片、阿司匹林，有轻度认知功能下降， 长期服用美金刚、奥氮平及富马酸喹硫平片。
▎入院查体：
急诊予气管插管，呼吸机辅助呼吸 (SIMV模式)，心电监护示：HR 95 bpm, R18 bpm. SPO2 100%，BP 165/74 mmHg,，双肺呼吸粗，双下肺闻及少量湿性啰音，大量痰鸣音，心律齐，未闻及明显杂音及额外心音，腹平软，肝脾肋下未及。双下肢未及明显水肿。
▎神经科查体：
神志浅昏迷，Glasgow 昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)为6分，双侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧2mm，光反射迟钝，眼位正常，左侧鼻唇沟浅，伸舌不能配合，痛刺激可见右侧肢体有活动，左侧肢体活动不能，颈强3横指，克氏征阳性，左侧巴氏征阳性，腱反射引不出，右侧病理征阴性，腱反射存在，美国国立卫生研究院卒中量表 (NIH Stroke Scale, NIHSS)评分为37分。
▎辅助检查
入院查凝血功能、血生化、输血全套、 白细胞、脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)，心肌酶谱等常规化验均正常，入院后反复查血常规示红细胞波动在(2.85 ~ 3.37)xl07L，血红蛋白波动在88~ 107g/ L，处于轻度贫血状态，血清白蛋白、前白蛋白一直维持正常水平，电解质、凝血功能大致正常范围。心脏彩超结构正常，射血分数为66%，肺部CT提示坠积性肺炎。
二
这个病例有3点值得大家注意
▎首先，我们应该考虑该脑出血患者并不适合开颅手术。
虽然血肿体积是脑出血预后的独立危险因素[5]，对于血肿较大患者，但考虑患者高龄，容易并发多种内科疾病，预后极差，而患者神经功能和意识并未进行性加重，所以不必要进行外科干预。
可以考虑微创血肿清除术，能有效清除血肿、减少水肿体积，降低颅内压[6]。与患者家属充分沟通后，但家属签字拒绝行脑岀血微创抽吸引流术，姑且只能选择保守治疗。
▎其次，我们应该考虑患者脑出血并发症问题。
脑出血患者因意识障碍、卧床常并发各种内科疾病，研究表明超过 1/3的脑出血患者并发呼吸系统疾病包括肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭[7]。同时内科并发症也是患者入院后 7d内死亡的高危因素[8]。本例患者也并发肺部感染，笔者在梯度使用抗生素的同时联合短期低剂量丙种球蛋白及严格的呼吸道护理，有效控制患者的肺部感染，使患者生命体征保持稳定。
▎最后，我们使用人血白蛋白辅助治疗脑出血，成功帮助患者度过危险期。
本例患者入院后处于浅昏迷状态，不能自主进食，入院后接受肠内营养维持体内能量代谢。研究表明，严重的脑出血患者早期尽早接受肠内营养能有效降低并发症及改善患者预后。在本例患者治疗中笔者一直坚持，使用白蛋白也是患者能度过危险期的重要因素。
使用人血白蛋白的理论依据，主要通过多种机制参与脑出血后神经功能的修复：
人血白蛋白可以维持血浆胶体渗透压。白蛋白主要调节组织与血管之间分的动态平衡。白蛋白的分子量大，透过血管膜的速度缓慢，使得血管内的胶体渗透压高于组织间隙的静力压，以此可以将组织内多余的水分转移到血管内，发挥降低脑组织水肿的作用。有研究表明人血白蛋白能够减少脑梗死患者的脑水肿体积[9]。Myron等[10]在大鼠皮质下脑出血模型中也证实白蛋白能保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低神经功能损伤。
改善血液循环。国内外学者的动物试验及临床研究均证实脑出血后血肿周围组织存在不同程度的低灌注，而且这种低血流灌注改变在脑出血急性期、亚急性期及慢性期均存在，血肿周围组织低灌注可能在脑出血的继发性损伤中起重要作用[11]。所以白蛋白的作用机制是提高血容量，有利于血液的稀释，避免其粘稠不流通，有利于提高血管流通的顺畅度，恢复患者脑代谢功能[12]。
清除自由基的作用。脑出血后自由基大量形成，引发脂质过氧化反应，是脑出血后血肿周 围组织损伤主要病理机制之一。有研究报道，白蛋白有清除自由基的作用，它能与血液中的金属离子（如Fe3+）相结合，阻止它们对脂质过氧化物的催化作用，亦可直接与氧化剂发生作用，减少自由基的损害，减轻脑水肿，从而保护神经细胞，减轻神经功能缺失[13]。
减少甘露醇的用量。人血白蛋白治疗不但可以起到缓慢而持久的脱水与降颅压效果，而且可以减少甘露醇的用量，以减轻甘露醇的副作用[14]。
综上所述，人血白蛋白辅助治疗脑出血是保守治疗的重要方法。
三
保守治疗具体方案
保守治疗过程中定期复查头部CT，历时103 d，共复查6次，血肿基本吸收（图1）。
图1 患者病程中各时间头颅CT
▎保守治疗方案：
脱水降颅压
20%甘露醇(125mL Q6h，连用7d后停药)，七叶皂苷钠 (20mg，继甘露醇后连用14d)，甘油果糖 (250mL Q12h,连用1月)，20%人血白蛋白(50mLQ12h，连用30 d后改为Qd)，速尿针(20mg,Q12h)。
抗感染
患者入住我院综合ICU，反复査痰培养、血培养、尿培养，均无致病微生物。胸部CT提示肺部感染，结合体温，配合间断纤支镜吸痰，先后予以美罗培南、利奈唑胺、替加环素、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦的降阶梯抗感染治疗，并联合使用小剂量丙种球蛋白(2.5 g，连用 3d)。
营养支持
胃管内注入肠内营养乳剂(TPF-T)(800 rnL/d)，肠外予以氨基酸及复方维生素，维持正氮平衡。
其他综合治疗
静滴奥拉西坦、胞二磷胆碱，营养神经；静滴多索茶碱、盐酸氨溴索，祛痰治疗；口服体外培育牛黄0.3 g，每天2次，皮下注射胸腺肽，增强抵抗力；口服活血化瘀中成药；口服苯磺酸氨氯地平片、盐酸贝那普利片，控制血压。
▎护理：
患者连续气管插管26d，家属拒绝气管切开，于2016年12月21日拔除气管插管，予以鼻导管吸氧，可维持氧饱和度，血气正常。头位抬高30°，定时翻身拍背、排痰，加强尿管护理，肢体气压与康复，预防静脉窦血栓等相关措施。
▎预后
患者血肿吸收过程中长时间处于痴呆状态，自发睁眼，不能理解问答，左侧肢体肌力I级,右侧肢体肌力IV+级,左侧肢体腱反射亢进，病理征阳性， 改良 Rankin 评分(modified Rankin scale,mRS)为3分，见表1。患者于2017年3月25日转回当地医院继续治疗，长期预后还需进一步随访。
本文报道的脑岀血患者顺利渡过危险期，避免了多种并发症主要是综合管理得当。
首先，患者老年男性，脑组织萎缩明显，出血后有足够的容积可以缓冲。
其次，严格的呼吸道管理联合抗感染治疗有效控制患者肺部感染及早期肠内营养保持患者正常能量代谢为患者安全度过危险期赢得机会。
最后，长期使用人血白蛋白维持发挥了重要的治疗作用。虽然价格比较昂责，但不失为一种选择，值得在临床应用。
专家简介
唐洲平教授
教授，主任医师，博士生导师。华中科技大学国际医学中心副指挥长、华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区副院长、华中科技大学同济医学院附属同济医院神经科教研室副主任
学术任职：国家卫健委脑防委出血性卒中神经内科专委会副主任委员、中国医师协会神经修复专委会副主任委员、中国医师协会急诊分会神经急诊专委会副主任委员、中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会副主任委员、武汉医学会神经内科分会副主任委员。
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