热点聚焦 | 程爱娟教授：房颤消融围术期的患者管理及抗凝治疗

房颤是一种常见的心律失常，发病人群主要是中老年，具有较高的致死率和致残率，随着医学技术的快速发展，导管射频消融术现已成为房颤的重要根治性治疗手段，但房颤消融围术期的栓塞风险较高，指南推荐在此期间积极进行抗凝治疗，新型口服抗凝药（NOAC）的出现为房颤患者的抗凝治疗提供了新选择，但如何制定疗效及安全性兼顾的治疗方案，仍是临床中的热点问题。近期，《中国医学论坛报》围绕房颤导管消融围术期的患者管理及抗凝治疗进行探讨和分析。

严格把握房颤消融适应证并选择合适手术时机

患者在接受房颤消融治疗前，需首先明确治疗适应证，并严格评估心脏和身体状态以选择合适手术时机。

根据房颤患者的基础病情况，房颤可分为瓣膜性和非瓣膜性房颤，可以接受射频消融手术的患者多为非瓣膜性房颤。其次，根据类型，房颤可分为持续性房颤和阵发性房颤，阵发性房颤及时间不超过两年的持续性房颤属于射频消融治疗的适应证。

心脏结构及功能评估可用于指导手术进程并在治疗前初步判断患者预后。心脏彩超检查可观察左房大小，左房内径≤45mm的患者手术成功率及术后一年存活率（85%-90%）相对较高；而左房内径＞50mm的持续性房颤患者，其手术成功率仅为50-60%，故不建议行射频消融术。CT检查可评估患者左房形态及肺静脉走形，判断患者有无附壁血栓等。

此外，在消融治疗前需仔细评估患者一般状态，关注患者是否合并贫血、血小板及白细胞减低、凝血功能障碍、电解质紊乱等。由于低钾血症容易引起各种心律失常，严重时可能危及生命，因此术前需将患者血钾调至4.0mmol/L以上，以降低术中心律失常发生风险。

房颤消融围术期需积极进行抗凝治疗

由于房颤导致心房收缩功能下降20%以上、心房失去有效搏动、心房和心耳处于抖动状态，血流缓慢形成涡流，血流瘀滞容易形成血栓，而98%会附着在左心耳。射频消融术会导致心肌表面损伤，在未愈合前容易形成微血栓；射频消融术后，由于心房心肌损伤后收缩功能暂未完全恢复，也可能产生顿抑容易形成血栓。

为了防治射频消融围术期血栓形成，抗凝治疗至关重要。射频消融围术期的抗凝药物选择需综合考虑抗凝药物的安全性、有效性及患者的依从性。任何药物都是双刃剑，抗凝药物在发挥抗凝作用的同时一定会给患者带来出血风险。常用的口服抗凝药物包括传统抗凝药华法林及NOAC（如利伐沙班、达比加群酯等）。华法林的抗凝效果良好，但服药后为了保证药物的有效性及安全性，患者需定期监测INR使之处于正常范围，这影响了部分患者的用药依从性，导致华法林未能大范围推广。此外，在治疗花费方面，虽然华法林较为便宜，但综合多次复查时的化验费、交通费等，华法林并没有明显的价格优势。而相比之下，NOAC抗凝效果良好，出血风险可控，用药方便且无需监测INR，患者依从性高，现已进入医保目录，因此，现阶段房颤消融围术期的患者抗凝治疗会首选使用新型口服抗凝药。一般来说，射频消融手术当天无需服用抗凝药物，在术中使用静脉肝素将ACT控制在300-350秒之间，保持患者的凝血功能，术后4小时继续服用原来的药物，这样患者产生血栓的几率就会减小。

房颤消融术后的长期抗凝治疗及管理，仍不容忽视

接受了房颤消融治疗的患者，一般需在术后1、3、6、12个月进行常规复查，之后每年定期检查，并在出现不适时随时复查，检查项目通常包括心电图、24h动态心电图（Holter）、长程Holter，必要时还可推荐佩戴监测手环等。

患者在消融术后按常规一般需接受2-3个月的抗凝治疗，其中选用NOAC的非瓣膜房颤患者占比约在95%左右。2-3个月后再根据患者的CHA2DS2-VASc评分重新评估血栓栓塞风险，决定是否长期抗凝治疗。对评分≥2分的患者，即便已复律，仍推荐患者长期抗凝。部分患者由于个人原因在后续治疗中会希望改用阿司匹林，此时如果患者的评分为2-3分，且能够维持窦性心率状态，则可考虑改用阿司匹林，而如果患者评分＞3分，则不推荐改为阿司匹林。