“点数法”让医保总额控制更精准
2017-11-06 叶龙杰 健康报
近期，辽宁、安徽、浙江、陕西相继出台文件提出，鼓励或要求在有条件的地区，积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。有媒体将此解读为这4个省将废除医保总额控制。对此，在中国社会保障学会医保专委会日前举行的研讨会上，人社部相关人士表示，医保总额控制是实施医保支付制度改革的基础，在医保基金以收定支的原则下，总额控制不会取消。
近期，辽宁、安徽、浙江、陕西相继出台文件提出，鼓励或要求在有条件的地区，积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。有媒体将此解读为这4个省将废除医保总额控制。对此，在中国社会保障学会医保专委会日前举行的研讨会上，人社部相关人士表示，医保总额控制是实施医保支付制度改革的基础，在医保基金以收定支的原则下，总额控制不会取消。
“有账难结”有望结束
我国当前普遍实行的医保总额控制源于2012年。要求统筹地区以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、定点零售药店支出等费用，并综合各类支出风险情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标，并区分门诊、住院等费用，并进一步细化到各定点医疗机构。
在实际执行过程中，国内大部分统筹地区采取“直分法”，把总额预算控制指标预先直接分配给每家医疗机构。值得注意的是，当时有关文件出台时我国医疗费用正处于高速增长的阶段，医保基金也因此面临越来越大的支付压力。推行医保总额控制，对于维护医保基金的收支平衡，确实发挥了积极的作用。但另一方面，医保总额控制指标不尽合理、与实际情况存在差距的问题也浮出水面，医疗机构内部有改革的呼声。
根据4省文件，实行“点数法”的地区确定本地区医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数，以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
专家指出，“用区域医保基金总额控制，替代医疗机构总额控制”，是对今年6月国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的落实。此次改革有助于改变以往医保总额控制“过于粗暴的形象”，推动医疗机构的分工合作、相互竞争，结束“有账难结”的局面。
改革首先要保持基金平衡
“点数法”又叫按病种分值付费，采取该种付费方式的地区不断扩大。宁夏回族自治区卫生计生委相关负责人表示，银川市、石嘴山市开展“点数法”，促使医院因病施治、合理检查、合理用药，提高了医保基金使用效率，医保与医院实现了“双赢”。根据公开报道，重庆市江津区试点“点数法”后，改变了由医保经办机构与各定点医院背靠背谈判或行政分配医保额度的方式，医疗机构代表在参与（医保支付）指标分配时，都很积极主动。
事实上，无论“直分法”还是“点数法”，人社部有关人士均将之归入医保总额控制的范畴。“实施以总额控制为基础的支付制度改革，其首要目标就是控制支出规模，保障收支平衡。”支付方式的核心在于实现基金的平衡。在确保平衡之后，医保支付一定要购买到有质量的服务、有效的服务。
根据人社部统计，从2015年开始，医保基金支出的增长率首次低于基金收入的增长率。“这个拐点的出现，就是支付方式改革带来的成效。”中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚表示。
专家认为，医保支付制度改革以控费为目标无可厚非，但绝非唯一目标。医保机构作为参保人的利益代表，有责任努力监督医疗机构，通过推进医保支付方式改革促进医疗机构行为模式的转变，使参保患者能够获得高质量的医疗服务，个人负担不增加甚至有所下降。
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