JAMA N：NIHSS评分4和5分患者双抗治疗的证据

双联抗血小板治疗（Dual antiplatelet therapy，DAPT）是轻型非心源性缺血性卒中和TIA早期管理的关键策略。在 CHANCE 和 POINT 试验中已经评价过基线NIHSS评分<=3分TIA或急性缺血性卒中患者服用 DAPT 的疗效和安全性。基于这些研究，当前指南建议对于NIHSS评分<=3分或的高危TIA和轻型非心源性缺血性卒中患者应该早期、短期（21天）氯吡格雷和阿司匹林联合治疗。

在THALES试验中，评估了NIHSS评分<=5分的TIA或急性缺血性卒中患者联合服用替格瑞洛和阿司匹林的疗效，其中大约30%的患者在随机化时NIHSS得分为4或5。THALES试验表明，与单独服用阿司匹林相比，替格瑞洛联合阿司匹林的 DAPT可降低30天内卒中或死亡的风险。严重出血事件很少；然而，替格瑞洛联合阿司匹林组更为常见。基线NIHSS评分4-5分的卒中患者可能与NIHSS评分0-3分患者对DAPT的反应不同，因为前者神经损伤更严重，缺血性损伤面积更大，脑出血的风险可能更高。据我们所知，之前没有随机试验评估过DAPT对中度卒中（NIHSS评分为4-5）患者的疗效和安全性，并且DAPT的获益是否可以扩展到NIHSS评分为4-5的缺血性卒中患者，这引起了卒中神经学家的兴趣。

2021年9月来自北京天坛医院的王拥军教授在 JAMA Neurology 上公布了THALES试验的探索性亚组分析结果，评价替格瑞洛联合阿司匹林治疗中度缺血性卒中（NIHSS评分为4-5）的疗效和安全性。

THALES试验是一项随机试验，于2018年1月和2019年12月在28个国家的414家医院进行。纳入的患者在发病24h 内随机接受替格瑞洛（第1天180毫克负荷剂量，第2天至第30天90毫克每日两次）或安慰剂。所有患者在第1天服用300-325mg阿司匹林，然后在第2-30天每天服用75-100mg阿司匹林。本探索性分析比较了中度卒中患者（基线NIHSS评分为4-5）和轻型卒中患者（NIHSS评分为0-3）。在排除2例NIHSS评分大于5分的患者和1031例 TIA患者后，共有9983例患者纳入本分析。数据分析时间为2021年3月至4月。主要终点为30天内卒中或死亡的时间。主要安全性结局是严重出血的时间。

总共中度卒中患者3312例，轻型卒中6671例。在中度卒中组中，1293名（39.0%）为女性，平均（SD）年龄为64.5（10.8）岁；在轻度卒中组中，2518名（37.7%）为女性，平均（SD）年龄为64.8（11.2）岁。

替格瑞洛组（DAPT）中度卒中患者的主要结局事件发生率为7.6%（1671例中129例），安慰剂组（阿司匹林组）为9.1%（1641例中150例）（HR，0.84；95% CI，0.66-1.06）；替格瑞洛组轻型卒中患者的主要结局事件发生率为4.7%（3359例中158例），安慰剂组为5.7%（3312例中190例）（HR，0.82；95% CI，0.66-1.01）（交互P=0.88）。中度卒中患者中，替卡格雷组8例患者（0.5%）发生严重出血，安慰剂组有4例患者（0.2%）发生严重出血；而轻度卒中患者分别为16名患者（0.5%）和3名患者（0.1%）（交互P=0.26）。

最终作者认为，在这项研究中，中度缺血性卒中患者使用替格瑞洛联合阿司匹林（vs 单独使用阿司匹林）的获益与轻度缺血性卒中患者的获益是一致的，颅内出血或其他严重出血事件的风险没有进一步增加。

原始出处：

Yongjun Wang， Yuesong Pan， Hao Li， et al. Efficacy and Safety of Ticagrelor and Aspirin in Patients With Moderate Ischemic Stroke： An Exploratory Analysis of the THALES Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2021 Sep 1；78(9)：1091-1098. doi： 10.1001/jamaneurol.2021.2440.