经验之谈：微创隆突切除重建手术的气道管理

01  隆突手术的历史和现状

• 隆突区肿瘤手术固有的复杂性和高风险性，不仅对于胸外科医生来说是一个比较大的挑战，同样对麻醉医生也是一个考验

• 1950年最早报道的隆突手术，距今已有70年

• 早期隆突手术围术期死亡率可达30%

• Prof. Hermes Grillo, 1962-1981，35例隆突手术，手术相关死亡率13%.

02 隆突手术的手术简介

· 切口取决于隆突切除的范围和类型 

开放手术---隆突病变较广

• 只进行隆突切除而不切除肺实质：胸骨正开切口，术中可打开心包，并游离肺动脉便于视野显露

• 合并右肺或左肺实质切除：后外切口（右后外常见）

 微创手术---隆突病变相对局限

• 三孔或四孔

• 单孔

以上为经典隆突切除及重建

以上为部分隆突切除

以上为微创隆突手术切除

· 台上插管——最常用的通气方式

病灶累及隆突部位，受累<4cm

A .支气管导管置于病变的上方，如果条 件允许，最好插入左主支气管

B. 退出支气管导管，切断左主支气管，经手术野插管

C .将支气管导管插入左主支气管完成气管与左主支气管的吻合。气管下段的虚线表示在此位置开孔，准备与上提的右主支气管吻合

D. 完成右主支气管与气管侧面的端侧吻合

03 气道管理要点

· 气道评估：

病史+症状+体征+核心检查

1. 患者的主诉、既往史、治疗情况（免疫治疗后心肌损害！）

2. 症状：患者呼吸困难的程度
⏩成人气管横截面积缩小到其正常横截面积50%以下会导致明显的劳累性呼吸困难

⏩缩小到正常截面的25%以下，通常会产生静息时的呼吸困难和喘鸣

3. 体征
⏩喘鸣声是严重气道阻塞的征兆，很可能气管直径仅为6mm或更小
⏩双肺听诊

4. 核心检查：明确气管狭窄的部位、性质、范围、程度和可能突发的气道梗阻是术前评估的重点
⏩薄层三维CT
⏩最近1周内的气管镜检查（金标准。严重气道梗阻患者是否适合？）
⏩血气分析
⏩其他

· 选择机械通气还是保留自主呼吸   

麻醉医生应当直接参与手术计划的讨论，了解手术径路和过程。

选择机械通气还是保留自主呼吸：

• 根据外科医生的计划

• 患者的BMI

• 术前心肺储备

• 自主呼吸（喉罩）+预案（建立在非插管肺部手术麻醉的基础上）

· 诱导期间如何建立气道

1. 如果气道下段的肿瘤阻塞程度较大（避免引起肿瘤部位的出血或组织脱落）
↪将单腔气管导管置于病变之上
↪或经口置入喉罩（可视喉罩）
‼‼备高频通气

2. 如果病变阻塞程度不严重
↪麻醉诱导后将双腔支气管导管插入到健侧端直接进行单肺通气
↪支气管导管插管越过隆突插入健侧
↪喉罩+阻塞导管或单腔管+阻塞导管（适用于气管下段，总支未累及）

3. 严重的气道梗阻或病变累及支气管较长，需要多学科讨论、ECMO。

一般来说，微创隆突手术患者气道相对狭窄较轻，除外行非插管的要求外，可正常全凭静脉进行快速诱导。

· 术中隆突离断

   无台上插管

   保障氧合

高频通气+保留自主呼吸

高频通气： 

1. 通过放置在气道中的小口径导管使用高压气源输送。

2.  HFJV期间可以调节的变量：驱动压力、频率和吸气时间等。

3. 通常设置吸气时间为呼吸周期的20%~30%，通气频率为100~400次/分钟。

4. 临床上，增加驱动压力、呼吸频率及吸气时间会导致呼气气流阻抗增加、肺内气体潴留、内源性PEEP形成，以及二氧化碳排出障碍等。

5.  喷射导管末端的“甩动”可能会导致气管损伤和气胸。

注意事项: 

1. 需要专门的呼吸机设备。

2. 监测通气参数困难:
⏩由于使用高呼吸频率、短呼气时间和呼气流速限制，周围气道压力可能与主气道压力明显不同
⏩使用开放气道几乎不可能量化测量呼气量

3. 因此，间断进行血气分析必不可少。

4. 为避免气道粘膜干燥和分泌物干燥，长时间通气时必须进行气体湿化，当使用高频喷射技术时，这尤其需要重视。

· Tubeless 麻醉

✔全身麻醉——全凭静脉麻醉

✔全麻下保留自主呼吸，实现自主呼吸下的肺萎陷

• 复荷剂量的右美托咪定0.8-1ug/kg

• 丙泊酚联合瑞芬太尼双靶控

诱导：丙泊酚3-4ug/ml

         瑞芬太尼3-4ng/ml

维持：丙泊酚2ug/ml

         瑞芬太尼0.5-1ng/ml

• 喉罩（喉罩移位及漏气）

• 放置喉罩后恢复自主呼吸

· 术毕苏醒期处理

1. 术后尽早恢复自主呼吸，尽早清醒下拔管。

2. 彻底吸净患者口咽部分泌物，完全逆转肌松作用。

3. 患者需要保持头部屈曲，避免颈部突然后仰，并注意保护下颌到前胸的固定缝线。

4. 另外，也可当患者仍处于麻醉状态时，拔除气管，保留自主呼吸，并放置喉罩。

· 气道手术特有的术后即刻并发症

• 患者发生呼吸窘迫，尤其是有明显的喘鸣时，应怀疑气道阻塞：在患者苏醒前，应该检查气管支气管，并仔细清除气道中的任何残余血液或血凝块

• 气道水肿

1. 可经验性地使用利尿剂和类固醇药物，但目前尚缺乏关于它们在气道手术中使用的对照研究。

2. 雾化肾上腺素一直被推荐用于治疗插管声门和气道水肿。只要没有心动过速，可使用1：1000肾上腺素5ml雾化吸入。

04 微创隆突手术麻醉的示例

• 男性，30岁，因咳痰、咳血（血丝）3月入院

• 气管镜检查：隆突上2cm 处气管粘膜隆起，毛细血管增多

• 拟施手术：腔镜下右进胸隆突切除重建

✔丙泊酚+瑞芬太尼TCI，罗库溴铵肌松0.9mg/Kg，未用舒芬

✔麻醉诱导后，置入可视喉罩4#

✔可视喉罩下气管镜检查，观察隆突上肿瘤情况

✔经可视喉罩下置入阻塞导管，气管镜下将阻塞导管置入右总支，方便外科右进胸时实现肺萎陷

✔椎旁神经阻滞

✔进胸后，外科医师追加迷走神经阻滞（奇静脉弓下右无名旁）

✔肋间神经阻滞

✔断右总支前，提醒外科封堵管的存在

✔拔除封堵管，交换导管（90mm）有侧孔的一端置入左总支，也可外科辅助

✔高频通气，One-Lumen，频率100-120，I：E1:1.5-2，压力1bar

✔外科吻合时，二氧化碳有所增高，PaCO2维持在60-75mmHg之间 

外科吻合完成前，拮抗肌松，诱导自主呼吸，也可继续高频，交换导管退至总气道，或者置入阻塞到右侧（注意不损伤吻合口）。

  总  结  

• 气管影像(CT扫描和/或气管镜)是气道评估和制定气道管理计划的重要资料。

• 麻醉医生应当直接参与手术计划的讨论，了解手术径路和过程

• 微创隆突手术气道
⏩ 共享气道（保障氧合+提供外科手术野）
⏩可视化技术与高频通气为微创隆突手术提供了必要条件
⏩适用于非插管肺部手术的多模式管理麻醉方案也同样适用于隆突手术

• 术后尽早清醒拔管

• 加强沟通，密切配合，相互成全