抗血栓药物引发胃肠道出血怎么办？最新指南总结18条建议
2022-11-04 消化界 消化界
抗血栓药物如维生素K拮抗剂.直接口服抗凝剂.抗血小板药物如P2Y12受体抑制剂以及乙酰水杨酸（ASA）被广泛用于心房纤颤、缺血性心脏病、静脉血栓等疾病，但服用这些药物会增加胃肠道出血（GIB）的风险。
在临床工作中，抗血栓药物如维生素K拮抗剂（VKA）、直接口服抗凝剂（DOAC）、抗血小板药物如P2Y12受体抑制剂以及乙酰水杨酸（ASA）被广泛用于心房纤颤、缺血性心脏病、静脉血栓等疾病，但服用这些药物会增加胃肠道出血（GIB）的风险。
近期，美国胃肠病学学会（ACG）和加拿大胃肠病学协会（CAG）在AJG上刊发了抗凝和抗血小板药物的管理指南，指南中分别以急性GIB（AGIB）和内镜操作围术期相关药物的管理两个背景制定了18条指南建议。下面我们就采取表格的形式，带大家一起来看看。
抗血栓药物引发AGIB后，还能继续使用吗？
正如刚才提到的，临床上有部分患者需要抗血栓药物来进行原发病的治疗，但是抗血栓药物的使用会增加AGIB的风险，表现为呕血、黑便或便血。
那么如果这部分患者发生了AGIB，一方面原发病需要抗血栓治疗，另一方面AGIB需要止血，最终的治疗方案应该如何在这两个方面之间进行权衡？患者的抗血栓药物还能继续使用吗？如果停，什么时候应该停？如果继续使用，有哪些注意事项？指南的1-10条建议对上述疑问进行了详细的解答，具体建议如表1所示。
表1 急性消化道出血时抗血栓药物的管理
注：危及生命的出血定义为严重的、临床显著或明显出血，需要升压或手术治疗的低血容量休克或低血压、血红蛋白下降＞5 g/dL、需输注≥5单位的浓缩红细胞或导致死亡的GIB。
内镜操作有出血风险，该不该停用抗血栓药物？
对于AGIB患者而言，尽早的内镜干预至关重要，这时我们又面临了一个矛盾点：内镜操作本身是有出血风险的，患者还在服用抗血栓药物，那么抗血栓药物要不要停用？如停用药物，该如何科学停用？什么时候可以恢复使用呢？指南的11-18条建议对上述疑问进行了详细的解答，具体建议如表2所示。
表2 择期内镜操作中抗血栓药物的管理
注：由于有血栓栓塞高风险患者的内镜干预应推迟，所以指南中的11～18条建议排除了这部分患者。有血栓栓塞高风险的患者包括：3个月内发生急性静脉血栓栓塞（包括下肢深静脉血栓或肺栓塞）、卒中或短暂性脑缺血发作；急性冠脉综合征（ACS）发生后3个月内、药物洗脱支架植入后6个月内或裸金属冠脉支架植入后1个月内无ACS史的患者；或在ACS事件发生后放置药物洗脱支架12个月内或放置裸金属支架2个月内的患者。
此外，由于不同内镜手术的出血风险差异较大，为了方便临床医生进行术前评估，专家组对常见的经验性内镜手术的出血风险进行了分层，以2%为阈值，分为了高出血风险手术和低出血风险手术，具体可见表3。
表3 经验性内镜手术出血风险分层
最后需要说明的是，由于证据不足，专家组目前无法针对所有临床问题推荐最佳实践方法，但这些是未来研究的重点。
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