OCC 2020：苏晞：心房颤动患者血栓整体管理的目标和决策
2020-06-02 门诊新视野 《门诊》杂志
房颤患者的抗栓治疗历来是一个值得关注的话题，房颤患者经过有效的抗栓管理后可以显著改善预后，提高患者的生活质量。但不同情况下的房颤患者的抗栓策略有所不同，面对纷繁复杂的临床病例，如何选择和调整策略是所有
房颤患者的抗栓治疗历来是一个值得关注的话题，房颤患者经过有效的抗栓管理后可以显著改善预后，提高患者的生活质量。但不同情况下的房颤患者的抗栓策略有所不同，面对纷繁复杂的临床病例，如何选择和调整策略是所有临床医师面对的共同挑战。2020年5月29日，在“第十四届东方心脏病学会议（OCC 2020）”血栓相关疾病专场上，来自武汉亚洲心脏病医院的苏晞教授从多角度分析，围绕房颤患者的抗栓决策进行了详细阐述。 房颤患者血栓管理的重要性 有临床数据显示，卒中在我国疾病死亡原因中占首位，而近50%心源性卒中的发生由房颤导致。大量循证研究证明，与非房颤患者相比，房颤相关卒中临床预后更差，严重残疾、死亡率、复发率都会显著增加。为此，国务院发布的《健康中国行动（2019-2030年）》文件中，将房颤患者的防控与管理也纳入其中，并建议房颤患者需遵医嘱采用抗凝治疗。 房颤患者血栓整体管理概览 欧美指南也对房颤患者NOAC的临床应用都有所推荐。2016年欧洲房颤指南明确指出：CHA2DA2-VASc评分≥2分的患者优先选择NOAC。2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南也明确推荐，对NOAC适用的房颤患者（除外中到重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜），与华法林相比更推荐使用NOAC（Ⅰ类推荐，A级证据）；除中-重度二尖瓣狭窄、心脏机械瓣膜之外的房颤患者，如果使用华法林但不能保持治疗窗的INR值，建议使用NOAC（Ⅰ类推荐，C-EO级证据）。 不同情况下房颤患者血栓预防结果
接受PCI治疗的房颤患者需接受口服抗凝药联合DAPT的三联抗栓治疗，以降低心源性血栓和支架内血栓的发生风险。对此，北美和欧洲的专家共识有不同的推荐（图1）。北美专家共识推荐，房颤行PCI术后高缺血风险患者三联治疗（OAC+DAPT）1个月后可转为双联治疗（OAC+SAPT）12个月；房颤行PCI术后高出血风险患者双联治疗（OAC+SAPT）6个月后转为口服抗凝药；欧美专家共识推荐房颤行PCI术后高缺血风险患者三联治疗延长至6个月；房颤行PCI术后极高出血风险患者可双联治疗至12个月。
图1. 北美和欧洲专家共识推荐
房颤行左心耳封堵术患者
左心耳封堵术（LAAC）是预防房颤卒中的有效方法。2016年ESC和2019年ACC/AHA房颤管理指南均推荐：有长期口服抗凝药禁忌证的房颤患者，可以考虑左心耳封堵术（Ⅱb，B）。LAAC术后有抗凝治疗的阶段，但目前暂无统一的方案，临床医生需根据患者的出血和栓塞风险再来判定。
总 结
卒中已成为我国疾病死亡的首位病因，房颤的血栓管理至关重要。抗凝是房颤患者血栓管理中的重要治疗策略，大量循证医学证据已证实，NOAC的抗凝疗效优于传统的华法林。但临床医师在面对不同情形下的房颤患者，仍应根据血栓形成特点和风险进行血栓管理。
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