过敏反应：综述及围术期管理

01 风险

麻醉中发生率约为1:5000;

女性多见,约为男性的3倍;

尽管在多数危及生命的麻醉药过敏反应中，有过敏史的患者所占的比例很高,但没有前瞻性数据显示此部分患者对麻醉药过敏的风险会增加。

02 围术期风险

危及生命的气道问题,循环崩溃和支气管痉挛的风险很大,尤其是之前使用 β-受体阻滞剂治疗的患者更严重。

03 关注重点

有动脉粥样硬化性心血管病的患者将有不良的心血管后遗症;

有麻醉药过敏史的患者;

肌松剂抗体(和潜在的过敏反应)可能会在体内持续25 年以上。

04 概况

身体对外来物质作出反应;

虽然清醒患者多存在瘙痒、皮肤表现和濒死感,而全身麻醉患者循环崩溃最常见且最严重;

发生危及生命的过敏性支气管痉挛概率小于 50%;

通常在麻醉诱导过程中或给药后 10min 内发生:

常与化学介导的组胺释放性过敏反应(例如,万古寄素)混淆。这些反应往往与药物剂量、注药速度相关,能被H₁/H₂受体拮抗药阻断。

05 病因学

IgE 与肥大细胞结合,导致细胞脱颗粒并释放很多包括组胺在内的血管活性物质。虽然患者可能没有接触过麻醉药，但化妆品和肌松药可能有共同的抗原决定簇;

乳胶过敏的危险因素包括脊髓脊膜膨出及其他先天性缺陷。乳胶过敏的患者也可能对无花果、木瓜、鳄梨过敏;

过敏反应通常由肌松药引起,尤其是琥珀酰胆碱。所有的肌松药都可引起过敏,即使是那些不释放组胺的药(如罗库溴铵、维库溴铵)。其次,最有可能引起过敏反应的是抗生素;

第二个最常见的过敏原是乳胶;

阿片类药物或局麻药很少引起过敏反应(多半是由于血管内注射药物或肾上腺素引起)。

06 常规治疗

静脉输液(置人大号的静脉留置针),成人一般选 7L;

肾上腺素(即使心动过速也应该使用);

氧气及支持治疗;

可使用的 H₁和 H₂受体拮抗药。

07 围术期注意事项

监测

区分药物作用还是机械问题很重要;

诱导期出现循环崩溃伴或不伴支气管痉挛及皮肤表现,但没有证据表明与机械问题有关.提示过敏;

虽然不一定发生,但预防性的H₁和H₂受体拮抗剂可能会减弱过缴反应强度;

呼吸道肿胀,使插管非常困难。

诱导

过敏反应通常发生在诱导期。考虑在术前或术后固定时间使用抗生素，而不要在诱导期使用。

麻醉维持

可出现持续性过敏反应,特别是由乳胶引起的;

肌松药间有明显的交叉反应(接近80%);

对曾有过敏史的患者，避免使用所有的肌松药。

拔管

保证心肺功能稳定;

评估呼吸道水肿情况。

其他事项

真正的过敏反应,即使存在心动过速,也应首选肾上腺素。

术后

应该抽血检测类胰蛋白酶水平。虽然组胺测定在急性发病时可以辅助诊断,但可能很难实施。可以测定过敏反应后 2h的类胰蛋白酶,有可能呈阳性,但在化学介导反应中不会升高;

在最初的过敏反应发生数星期后,可行皮肤测试,以筛查过敏原。

08 关注点

早期的积极治疗至关重要;

详细告知患者本次发生过敏的麻醉中用过的药物，以供将来麻醉参考。

本文内容摘自《临床麻醉学精要第三版》●作者：弗雷西 主译：赵晶 人民卫生出版社