AEDV:银屑病孕前及孕期管理的共识声明解读

    银屑病大部分患者处于生育年龄，银屑病及其治疗可影响生育、怀孕、产后和母乳喂养，反之亦然。故该文总结了一些孕前及孕期的银屑病管理的共识声明供大家学习。该声明由西班牙皮肤病和性病学会银屑病工作组（西班牙皮肤病和性病学会[AEDV]）推广。

怀孕前咨询

建议1 应向所有育龄银屑病患者（男性和女性）提供怀孕前咨询（LE 2b；GR B；LA 82%）。

    银屑病不是妊娠的禁忌症，尽管妊娠会影响银屑病；反过来，银屑病及其治疗可能是妊娠过程中的一个危险因素。怀孕前咨询的范围从疾病对生育和怀孕影响的信息到意外怀孕和遗传咨询的方法。

怀孕前咨询的范围：

1遗传咨询(银屑病的遗传力)

2银屑病及其治疗对生育力的影响

3避孕药的使用(何时和类型)

4孕期(母婴)和产后银屑病及其治疗的影响(以及不治疗的风险)

5孕期和产后对银屑病的影响

6孕期计划(例如，怀孕前和孕期治疗的理由、选择和修改）

建议2 定期评估怀孕意愿（LE 5；GR D；LA 87%）

  本建议适用于所有育龄患者（男女），尤其是正在接受或正在接受长期全身治疗的患者。

建议3 只要不适宜怀孕，建议评估并推荐一种有效的避孕方法

（LE 2b；GR B；洛杉矶73%）

    联合激素避孕是最有效的方法，除非有避孕指征。建议根据具体情况调整方法，必要时将患者转诊至妇科医生，虽然避孕问题被视为妇科领域，但皮肤科医生应了解该过程的一般方面，以便能够提供适当的信息。

怀孕计划

建议4 将患者转介给妇科医生进行生殖咨询(LE 5；GR D；LA 46%)。

建议5 怀孕计划应包括对妇科和皮肤病史的评估、实验室分析、对当前银屑病及其治疗的评估、对合并症的评估以及可能的妊娠禁忌症(LE 5；GR D；LA 93%)。

建议6 以个人为基础告知患者孕期母婴风险因素和妊娠随访的所有方面，包括产后(LE 5；GR D；LA 81%)。

建议7 在患者试图怀孕之前尽可能控制银屑病(LE 2b；GR B；LA 78%)。

    怀孕会影响银屑病，这(及其治疗)可能是妊娠过程中的一个危险因素。银屑病的控制和胎儿低风险药物的使用可以使降低母婴并发症发生的风险。

    应包括对患者完整的妇产科病史、妊娠禁忌症和母婴并发症的危险因素进行个性化的预想评估，包括：

1完整的妇产科病史(是否足月妊娠)，分娩途径，引产和自然流产次数先兆子痫病史，HELLP综合征，动脉高血压或血栓病史，生长迟缓或低出生体重既往生育问题

2共病代谢综合征(肥胖，动脉高血压，糖尿病，高胆固醇血症)的识别和评估吸烟和饮酒抑郁。

3银屑病的特点和严重程度(现在和过去)银屑病病程部位严重程度

4妊娠的绝对和相对禁忌症

5对妊娠期间母婴并发症风险的估计个体化估计疾病本身造成的年龄、活动性和损害，

6治疗决定怀孕前3-36个月内使用的药物，自怀孕期间最后一次服用禁忌药物以来

7补充试验标准实验室检查(完整的血细胞计数、尿液、生化)其他，视患者而定

8在临床缓解、维持非致畸药物的情况下对治疗方案的重新评估

9妊娠期、产褥期和哺乳期并发症信息及基础疾病

33%-60%的女性在怀孕期间银屑病有所改善，25%的女性保持不变，25%的女性病情恶化。然而，40%-88%的女性在分娩后会突然发作。

目前，没有数据表明银屑病与先天性畸形的发展有关，尽管研究结果是不同的，使用非致畸药物，确保银屑病在3-4个月内不活动也是至关重要的。

怀孕和随访

建议8在怀孕期间尽可能建立最有效和最安全的药理档案。(LE 5；GR D；LA 98%)。

局部用药

建议9一旦确认怀孕，就应停止使用可能致畸的局部用药(蒽啉、他扎罗汀、补骨脂素-UVA[PUV A])，应该考虑安全性更好的药物(LE 3a；GR C；LA 98%)。

据报道，外用皮质类固醇的唯一关联是低出生体重与使用高和非常高效的皮质类固醇之间的关系，特别是当使用时间和累积剂量适当时。T类钙调神经磷酸酶抑制剂和钙泊三醇已被证明是安全的。然而，孕妇缺乏维生素D可能与致畸风险有关。在怀孕期间使用窄带UV-B辐射的光疗是安全的。妊娠期不推荐使用外用PUVA类药物。

建议10 怀孕前应停用可能致畸的全身用药(阿维A、全身性维甲酸、全身性PUV A、阿司米司、富马酸二甲酯、甲氨蝶呤)，应考虑安全性更好的局部和/或全身和/或光疗处方(LE3a；GRC；LA 97%)。

目前尚无系统性皮质类固醇先天畸形或其他相关问题的报道。

阿维A是人体内一种潜在的致畸物质，可在最后一次服药后2个月在血液中检测到，但在某些情况下，如酒精的存在，阿维A可转化为维生素A，并可检测到120天。因此，通常建议在受孕前停用该药长达2年。病例应个体化处理。其他口服维甲酸，如阿维甲酸和异维A酸，在妊娠期也是禁忌。

全身性PUVA类药物与致畸并发症之间的潜在联系尚不清楚；因此，这些药物在妊娠期是禁忌。目前还没有关于阿波司特在人类中的致畸潜力的数据，尽管在动物中已经有过堕胎和低出生体重的报道；因此，在怀孕期间使用是禁忌的。动物数据表明，甲氨蝶呤除了导致流产外，还是一种致畸药物。然而，各种观察研究表明，甲氨蝶呤的剂量超过10毫克/周会导致缺陷，关键期是怀孕后6-8周。目前该药物在怀孕期间是禁忌，应在怀孕前3个月暂停使用。

生物治疗

建议11 对于接受生物治疗的妇女，专家小组建议在怀孕的前三个月和第二个三个月保持这一水平。临床医生应该与患者一起评估在妊娠晚期继续使用这些药物的风险和益处。服用赛妥珠单抗 的患者只有在认为临床需要的情况下才能在整个妊娠期间继续服用该药(LE3A；GR C；LA 88%)。

对于单克隆抗体，免疫球蛋白(Ig)G抗体通过与胎盘Fc受体结合的方式在妊娠中期开始转移。然而，并不是所有的单克隆抗体都具有与这些受体结合的亲和力。IgG1(阿达木单抗、英夫利昔单抗、苏金单抗、优特克单抗）及IgG2和IgG4可能以类似的方式穿过胎盘，甚至在新生儿出生后6个月内检测到英夫利昔单抗水平。然而，虽然依那西普的亲和力较低，但主要针对缺乏Fc受体的胎盘转移减少或没有报道。

建议12  对患有银屑病的孕妇进行严格的随访和监测(LE 5; GR D; LA 83%).

与任何其他银屑病患者一样，孕妇应该根据她们的疾病进行评估。就诊频率取决于产科评估以及银屑病的类型和状况。一般来说，对于临床稳定、疾病活跃度较低或没有疾病活动的患者，在前两个三个月中每4-6周就诊一次，从第32周开始直到足月，就诊频率会增加，这取决于患者的个体特征。在突发或产科并发症的情况下，频率由主治医生决定。

评估应该是系统化的，包括基本的体检以及测量动脉血压和体重。实验室分析应包括完整的血细胞计数和尿液分析的简单生化检查(人工和沉淀)。严重程度和其他与疾病相关的变量根据日常临床实践进行评估。

建议13  在突发情况下，建议对每个病例进行个体化治疗，考虑类型和严重程度、孕周和可用的治疗方案(LE 5；GR D；LA 100%)。

治疗应在每个病例的基础上单独决定，并与患者达成一致，如有必要，还应与妇产科医生达成一致。

当患有银屑病的孕妇发生感染需要抗生素治疗时，所选药物在妊娠期间应具有良好的安全性。

建议14  鼓励专科之间的合作(例如皮肤科、产科、儿科)(LE 5；GR D；LA 98%)。

在可能的情况下，应尽一切努力确保有高危妊娠经验的妇科医生和皮肤科医生参与对患者的多学科护理。

原始出处:

Belinchón I,Velasco M,Ara-Martín M,et al.Management of Psoriasis During Preconception, Pregnancy, Postpartum, and Breastfeeding: A Consensus Statement. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed) 2021 Mar;112(3)