世界艾滋病日:一文解读艾滋病诊治要点!

2022-11-30 MedSci原创 MedSci原创 发表于上海

艾滋病,即获得性免疫缺陷综合征(AIDS),其病原体为人类免疫缺陷病毒(HIV),亦称艾滋病病毒。AIDS是目前威胁全人类生命健康安全的主要高危疾病之一, 自1981年发现首例患者以来, 近年来在全球

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艾滋病,即获得性免疫缺陷综合征(AIDS),其病原体为人类免疫缺陷病毒(HIV),亦称艾滋病病毒。AIDS是目前威胁全人类生命健康安全的主要高危疾病之一, 自1981年发现首例患者以来, 近年来在全球范围内广泛传播, 其病情潜伏期较长, 且尚无针对性治疗药物, 其本质属于人体免疫缺陷, 多由免疫缺陷病毒造成免疫功能缺失, 从而导致人体处于“无保护”状态, 造成多种机会性感染, 提升肿瘤、神经系统疾病的发病率。

一、AIDS防治目标

根据中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心(以下简称国家艾防中心)信息,截至2020年底,全国现有105.3万报告存活的HIV感染者,累计报告死亡病例35.1万;艾滋病防治“90-90-90”的目标即90% HIV感染者被检测发现、90%被检测发现的HIV感染者接受了抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy, ART)、90%接受ART的HIV感染者病毒成功抑制的达成度依次分别为78.7%、92.9%和96.1%。2021年是全球发现艾滋病40周年,艾滋病防治目标也转到了“2025年底实现95-95-95-95的目标”(95%高危人群得到综合预防、95%HIV感染者被检测发现、95%被检测发现的HIV感染者接受了ART、95%接受ART的HIV感染者病毒复制得到成功抑制)的新阶段。

二、AIDS诊断相关要点

诊断原则:

HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等)、临床表现和实验室检查等进行综合分析,慎重做出诊断。HIV抗体和病原学检测是确诊HIV感染的依据;流行病学史是诊断急性期和婴幼儿HIV感染的重要参考;CD4+T淋巴细胞检测和临床表现是HIV感染分期诊断的主要依据;AIDS的指征性疾病是AIDS诊断的重要依据。HIV感染者是指感染HIV后尚未发展至艾滋病期的个体;AIDS患者是指感染HIV后发展至艾滋病期的患者。

成人、青少年及18月龄以上儿童,符合下列1项者即可诊断HIV感染:

  • (1)HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性(抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量>5000拷贝/mL);
  • (2)有流行病学史或艾滋病相关临床表现,2次HIV核酸检测均为阳性;
  • (3)HIV分离试验阳性。

18月龄及以下儿童,符合下列1项者即可诊断HIV感染:

  • (1)为HIV感染母亲所生和2次HIV核酸检测均为阳性(第2次检测需在出生4周后采样进行);
  • (2)有医源性暴露史,HIV分离试验结果阳性或2次HIV核酸检测均为阳性;
  • (3)为HIV感染母亲所生和HIV分离试验阳性。

1.1 HIV感染早期的诊断标准

早期即Ⅰ期,成人及15岁(含15岁)以上青少年HIV感染者,符合下列1项即可诊断:

(1)3~6个月内有流行病学史和(或)有急性HIV感染综合征和(或)有持续性全身性淋巴腺病(persistent gener-alized lymphadenopathy, PGL);

(2)抗体筛查试验无反应,2次核酸检测均为阳性;

(3)1年内出现HIV血清抗体阳转。15岁以下儿童HIV感染者Ⅰ期的诊断需根据CD4+T淋巴细胞计数和相关临床表现进行。

1.2 HIV感染中期的诊断标准

中期即Ⅱ期,成人及15岁(含15岁)以上青少年HIV感染者,符合下列1项即可诊断:

(1)CD4+T淋巴细胞计数为200~500个/μL;

(2)无症状或符合无症状期相关临床表现。15岁以下儿童HIV感染者Ⅱ期的诊断需根据CD4+T淋巴细胞计数和相关临床表现进行。

1.3 艾滋病期的诊断标准

Ⅲ期,也称为艾滋病期,成人及15岁(含15岁)以上青少年,HIV感染并合并下述各项中的任何1项,即可确诊为艾滋病期;或确诊HIV感染,且CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL,可诊断为艾滋病期。

  • (1)不明原因的持续不规则发热38 ℃以上,>1个月;
  • (2)腹泻(大便次数多于3次/d),>1个月;
  • (3)6个月之内体质量下降10%以上;
  • (4)反复发作的口腔真菌感染;
  • (5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染;
  • (6)肺孢子菌肺炎(pneumo-cystis pneumonia, PCP);
  • (7)反复发生的细菌性肺炎;
  • (8)活动性结核病(mycobacterium tuberculosis, MTB)或非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobac-teria, NTM)病;
  • (9)深部真菌感染;
  • (10)中枢神经系统占位性病变;
  • (11)中青年人出现痴呆;
  • (12)活动性巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染;
  • (13)弓形虫脑病;
  • (14)马尔尼菲篮状菌病;
  • (15)反复发生的败血症;
  • (16)卡波西肉瘤、淋巴瘤

15岁以下儿童符合下列1项者即可诊断为艾滋病期:HIV感染和CD4+T淋巴细胞百分比<25%(<12月龄),或<20%(12~36月龄),或<15%(37~60月龄),或CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL(5~l4岁);HIV感染和伴有至少1种儿童AIDS指征性疾病。

三、AIDS的治疗要点

对于如何清除AIDS到目前为止我们尝试了很多方法,譬如AIDS疫苗的研发、骨髓移植、抗病毒药物治疗等。

1、疫苗的研发

有效的HIV疫苗应能诱导持久的免疫,并能阻止感染发生、减少病毒复制、延缓病情进展和降低病毒传播。自20世纪80年代后期以来,人们已开发出许多候选疫苗,包括DNA疫苗、亚单位疫苗、重组活疫苗等,但是还不清楚哪些特异性免疫组分是保护机体抵抗HIV感染所必需的,另外,也不知道怎样才能最有效地诱导保护性免疫应答,20多年来人们在设计和开发安全有效且足以抵抗HIV的疫苗过程中遇到了难以克服的挑战,但HIV疫苗的研究还是取得了一定的进展。人们相信,经过不懈的努力,一定能研制出既能诱导中和抗体又能诱导细胞免疫应答的理想HIV疫苗。

2、骨髓移植

有研究显示,存在一种CCR5基因缺陷,这个突变可以阻止HIV攻击免疫系统,截止目前只有一例HIV患者用CCR5基因缺陷的骨髓提供者进行骨髓移植后HIV从体内彻底消失了,随访中也没有发现该患者再复发,这无疑给我们治疗艾滋病带来一丝曙光。

3、抗病毒药物的治疗

AIDS到目前为止还没有特效的治疗方法,抗病毒药物治疗成为我们目前治疗的首先,自从1996年由何大一教授提出的ART疗法,大大降低了HIV病毒的耐药性的发生,有效延缓了疾病的进程,从而使该病成为慢性传染病。

目前抗病毒药物已发展到6大类30多个品种,随着新型抗病毒药物的不断问世,抗病毒治疗方案也在不断被改进。

第二版指南指出:尽可能地选用合剂如阿巴卡韦/拉米夫定、替诺福韦/恩曲他滨提高患者依从性。随着齐多夫定逐渐淡出市场,替诺福韦、达茹那韦、阿扎那韦、恩曲他滨和雷特格韦等已成为治疗的主要选择。经典和有效的抗病毒治疗方案为2种NRTI+依非韦伦/蛋白酶抑制剂或拉替拉韦/依曲韦林,目前抗病毒药物中NNRTI临床应用最多的是依非韦伦。

第三版艾滋病抗病毒治疗指南指出:将依曲韦林调整为利匹韦林,茚地那韦、去羟肌苷和司他夫定均已退出临床治疗。

第四版艾滋病抗病毒治疗方案首次将单片合剂作为优选方案进行推荐,首次将多替拉韦、考比司他、利匹韦林和丙酚替诺福韦作为优选推荐药物写进指南。在进行抗病毒治疗时,应体现个体化,在我国人群中可采用依非韦伦400 mg这一剂量,这与WHO指南中推荐的300 mg替诺福韦+300 mg拉米夫定+400 mg依非韦伦作为治疗选择方案之一的推荐意见是一致的。

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四、结语

艾滋病已经成为我国的重大公共卫生问题。我国政府高度重视艾滋病防治工作, 已把艾滋病列为重点防治的三大传染病之一。通过实施“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”专项,有力地推动了艾滋病等传染病的基础和临床研究,为艾滋病相关问题的解决奠定了基础。近年来实施的艾滋病“十一五”科技专项对艾滋病的抗病毒治疗、艾滋病合并丙型肝炎及结核病感染的诊治策略、艾滋病实验室检测、艾滋病疫苗等重大课题进行攻关研究,推动了艾滋病基础和临床研究的进步。相信随着研究的深入,艾滋病病人的预后将会得到进一步的改善。

 

参考文献:

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