废除“原因不明发热” 发热待查诊治共识来袭
2018-03-25 佚名 医师报
"发热待查"是感染科疑难疾病诊治中的难点。为规范发热待查临床诊治流程，《中华传染病杂志》编辑委员会根据发热待查的特点、国内外最新的循证医学证据，形成《发热待查诊治专家共识》。旨在帮助临床医师在发热待查的诊断与治疗中做出合理决策。（中华传染病杂志，2017，35：641）
"发热待查"是感染科疑难疾病诊治中的难点。为规范发热待查临床诊治流程，《中华传染病杂志》编辑委员会根据发热待查的特点、国内外最新的循证医学证据，形成《发热待查诊治专家共识》。旨在帮助临床医师在发热待查的诊断与治疗中做出合理决策。（中华传染病杂志，2017，35：641）
图1 经典型发热待查诊疗的建议流程
废除“原因不明的发热”
之前“fever of unknown origin”被译为原因不明的发热，但共识建议，目前应统一命名为“发热待查”。其次，将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查4类。
经典型发热待查是指发热持续3周以上，口腔体温至少3次＞38.3℃，或至少3次体温在1 d内波动＞1.2℃，经过至少1周系统全面的检查仍不能确诊。常见的病毒感染3周内有自愈倾向，故发热待查的病程时间定义为超过3周。
由于特殊人群的发热待查（包括住院患者，粒细胞缺乏患者，HIV感染者）有其特殊的疾病谱及诊治流程，共识主要围绕经典型发热待查展开。
经典型发热待查的病因归类
引起经典型发热待查的病因超过200种，可归纳为以下4类：感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病、其他疾病。不同时期、不同地区、不同年龄患者、不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。
感染性疾病长期以来一直是引起发热待查的最主要病因，以细菌感染占多数，病毒次之。近年来此类疾病有所下降，尤其在经济发达地区，其所占比例已降至30%左右。在老年发热待查患者中，感染性疾病所占比例也相对较低，可能在发热待查病因中占第2位或第3位。
非感染性炎症性疾病在发热待查中所占比例近年来有所上升，占20%~30%。成人still病、系统性红斑狼疮等是年轻发热待查患者的常见病因；而老年发热待查患者中，风湿性多肌痛/颞动脉炎等的发病率日渐上升。
随着CT、MRI等影像学技术的普及，肿瘤性疾病易于被早期发现，在发热待查中所占比例有所下降。
其他疾病包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。
上述4类原因可解释约85%的发热待查病因。仍有约15%的发热待查患者始终不能查明原因。
经典型发热待查的诊疗流程
发热待查的病因复杂，临床表现多样，临床医师如能把握三点：详细的病史询问、细致的体格检查、必要的实验室检查和辅助检查，大多数的发热病因可以查明。
经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，特别应注意的是，患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。系统全面的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规＋隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸片和腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾）。
发热待查治疗原则
对于体温≤39 ℃的发热，建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热。对于体温在39~40 ℃的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至39 ℃以下；同时维持水电解质的平衡。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温。对于体温>40 ℃的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发。
诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药物使用。
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