赵培山教授：产妇生理性变化对麻醉医生的挑战
2015-01-09 赵培山 新青年麻醉论坛
问1：产科病人的误吸几率比一般病人高吗？答：怀孕早期，孕妇的食道下端括约肌张力就减弱了(导致返酸)。食道蠕动减慢、食物经过肠道的时间延长(导致腹胀)。随着孕期延长，子宫增大，胃被推上移，变成横位。这些变化都是以往认为孕妇误吸的几率比一般人高的原因。但是，造成误吸的原因很多，以上所说的孕期解剖、生理变化不一定会造成误吸。孕妇的食道返流比一般人多，但返酸的症状到妊娠中晚期才变得明显。返酸的发生率随
问1：产科病人的误吸几率比一般病人高吗？
答：怀孕早期，孕妇的食道下端括约肌张力就减弱了(导致返酸)。食道蠕动减慢、食物经过肠道的时间延长(导致腹胀)。随着孕期延长，子宫增大，胃被推上移，变成横位。这些变化都是以往认为孕妇误吸的几率比一般人高的原因。但是，造成误吸的原因很多，以上所说的孕期解剖、生理变化不一定会造成误吸。
孕妇的食道返流比一般人多，但返酸的症状到妊娠中晚期才变得明显。返酸的发生率随着孕期延长而增高。怀孕前为14%，孕初期为22%，孕中期为39%，孕后期为72%。一般人群中，维吾尔族返酸的人为35%，比汉族人28%更多。
问2：反胃就会误吸吗？
答：胃返流与肺误吸是两回事。但反胃是误吸的必要条件，胃反流量足够大，返流物反流到咽喉部才能发生误吸。胃反流量的多少和胃残余量(及胃内压力)有关。
问3：多少胃残余量可以造成全麻下误吸呢？
答：动物试验显示，需要21毫升/公斤体重。人类试验证实，胃残余量200毫升可以造成全麻下误吸，远远大于传统教学的25毫升或0.4毫升/公斤体重。正常人的胃残余量是0.4-0.5毫升/公斤体重，也接近或大于25毫升。而误吸的发生率在普通病人中并不常见，1993年的报告是0.03%。
问4：孕妇的胃残余量和胃酸度与正常非孕妇的一样吗？
答：研究显示一样。影响胃残余量的一个重要因素是胃排空，胃排空时间慢，胃内容物就多。也就容易返流到咽喉部造成误吸。利用电阻测定法或是超声测定法，多个试验证实，孕妇和非孕妇的胃排空时间是一样的，甚至肥胖足月孕妇的胃排空时间也不延长。也就是说，一般孕妇不是误吸高危人群。择期剖宫产的孕妇禁食要求和一般病人是一样的。
问5：孕妇的胃残余量和产妇一样吗？
答：孕妇产程一旦开始，胃的排空时间显著延长。如果，把产程开始前的患者称为孕妇，产程开始后的患者称为产妇，那么，产妇被认为是饱胃人群，误吸的几率要比一般病人和孕妇高。
问6：急诊剖宫产使用硬膜外麻醉时，为什么还要给产妇口服抗酸药？
答：急诊剖宫产前，一般给病人口服30毫升的枸橼酸钠中和胃酸，又不增加胃容量。还有人同时给胃复安、氢离子泵或H-2受体阻断剂，但这些药至少需要30分钟才能起效。如果硬膜外麻醉效果不好、手术中麻醉不满意、或是术中出现其他意外时，都需要改全麻。而产妇是误吸高危人群，所以，术前要给抗酸药，以防万一误吸后胃酸对肺组织的化学损伤。
问7：为什么产妇过到手术床上的第一件事是把右胯垫高？
答：怀孕中晚期，由于妊娠子宫对主动脉下腔静脉的压迫，会引起孕妇的“仰卧位低血压综合症”，造成胎儿缺氧、胎盘早剥、孕妇脑供血不足、肾血流下降、尿量减低等并发症。严重时可能造成母胎死亡。临床研究证实，将孕妇右胯垫高15度以上，使子宫左倾有效地减轻了母亲的症状，并使新生儿的阿氏评分提高，酸中毒降低。所以，怀孕20周以上的孕妇绝对不要仰身平卧。子宫左倾位是缓解“仰卧位低血压综合症”，保障母婴安全最简单、有效的方法。
问8：下腔静脉受压还会造成什么问题？
答：下腔静脉受压后，压力传到硬膜外间隙使硬膜外静脉丛扩张充血，硬膜外间隙变小，从而使硬膜外注射的局麻药物扩散面广。也就是说，注射同样剂量的局麻药，孕妇会比非孕妇的麻醉镇痛平面要高。另一个问题，由于硬膜外静脉丛扩张充血，在硬膜外穿刺时，血管内置管和注射的几率增加。所以，要使用试验剂量，以防血管内注射局麻药毒性的发生。
问9：全麻诱导时，孕妇呼吸停止后为什么比一般人血氧饱和度下降更快？
答：这是一个氧储备和氧消耗关系的问题。由于潮气量增加，呼气末储备量(expiratory reserve volume)降低，妊娠子宫上推膈肌挤压肺底部，使得孕妇的功能残气量(FRC)，也就是氧储备降低20%。肥胖患者或是术中头低脚高位会使氧储备进一步降低。同时，由于怀孕期间母体代谢旺盛、呼吸循环系统做功增强、胎儿、子宫、胎盘代谢需要，使得孕妇耗氧量增加30%。氧储备降低，氧消耗增加，孕妇自然就容易发生低氧血症。所以，全麻诱导前的预吸氧对孕妇来说至关重要。
问10：为什么孕妇的全麻诱导比一般人要快？
答：理论上讲，孕妇因为肺泡呼吸过度(alveolar hyperventilation)可以增加吸入麻醉药的肺泡浓度(或肺泡气体分压)，加上功能残气量(FRC)降低可以使吸入气体与肺泡内气体浓度尽快平衡。这些都可以快速弥补麻醉气体在肺泡内被血液的吸收。所以，在全麻吸入诱导时会比一般人快。用静脉诱导时，临床意义不大。但是，孕妇这个特点很容易使诱导后全麻药用量过度。另外，孕期由于具有镇静作用的孕激素水平是非孕期的20倍，beta 内啡肽也增加，使孕妇吸入麻醉药的“肺泡最低浓度”(MAC)降低30%。这些需要在全麻时考虑，以免造成严重低血压。
问11：为什么孕妇做手术时尽量采用区域麻醉？
答：区域麻醉用药单一、剂量小，对胎儿影响较小。对母亲来说，主要是避免可能的困难气道和误吸。孕期由于呼吸道的粘膜充血，可以使气道变窄，而且，易于出血。所以，要尽量避免经鼻气管插管和经鼻放胃管。气管插管要比一般人小一号，比如6或7号气管插管。
有研究显示，随着孕期增加 Mallampati 评分会增高，随着产程进展，Mallampati 评分也会增高。虽然，Mallampati 评分的单独使用不是预测困难气道的准确方法，但在孕妇人群中 Mallampati 评分预测困难气道比在一般人群中更有价值。Mallampati 评分III级和 IV级的孕妇，困难气道相对危险性分别为7.5和11.3。而且，那些阴道分娩转为剖宫产的患者，这个评分还会变坏，表示上呼吸道因为屏气等，水肿程度变为严重。
此外。孕期乳房增大，平卧时乳房位置会影响气管插管的视野。所以，不管剖宫产使用区域麻醉还是全麻，孕妇头部都应该是利于气管插管的最佳位置，嗅觉位置(sniff position)。如果，术中遇到插管不能，产科病人的特点是不能让病人苏醒，再择期剖宫产或是清醒纤维镜插管。要千方百计地想办法给病人通气换气。在环状软骨加压下使用面罩或喉罩进行全麻剖宫产是可行的。因为，不能插管、不能通气仍是麻醉相关产妇死亡的主要原因，所以，术前气道评估一定要充分，产科手术室一定要配备困难气道设备。
问12：产妇不能插管 - 不能通气的紧急情况和非产妇有什么区别？
答：非产妇的手术，除非急症，出现不能插管、不能通气的情况下，有可以唤醒病人的选项，并另择期手术。但产妇处于全麻状态，一旦出现这类性命攸关局面，必须有一整套符合当地条件的应急预案。否则，就可能出现母婴双亡的局面。
本篇文章为无痛分娩中国行合作供稿 新青年麻醉论坛
“无痛分娩中国行”主任、美国塔夫茨大学医学中心麻醉科 赵培山医师 供稿；“无痛分娩中国行”发起人兼总管、美国西北大学芬堡医学教育院士 胡灵群 审稿；
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#麻醉医生#
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很不错的文章
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