需要特别关注的“特殊人群”甲亢
2022-12-01 代谢网 代谢网 发表于安徽省
总之，由于特殊人群处于特殊的生理病理状态下，甲亢常表现为非典型性且隐蔽性强，临床上往往以其他疾病为首发症状。
由于甲状腺腺体功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症，是临床常见的内分泌疾病之一。儿童、妊娠及老年人等人群的甲亢因其临床表现和治疗处理的特殊性，需格外关注。
1.儿童甲亢
儿童甲状腺功能亢进症是小儿内分泌疾病最常见的疾病之一，仅次于肥胖和甲减，约占人群甲亢总病例5%左右。儿童甲亢多有甲状腺疾病家族史，起病缓慢，发病前可能伴有感染、情绪紧张等诱因，引起儿童甲亢最常见病因是Graves病（GD）[1]。
儿童甲亢的临床特点：
1）甲亢患儿常常食欲亢进，消瘦，多汗，怕热，低热，乏力；
2）儿童心脏代偿能力较强，尽管检查时发现心率快，但患儿多无心悸、气短等心血管症状，心房纤颤和心力衰竭在儿童甲亢极少见；
3）患儿身高多稍高于同龄儿童，但性发育缓慢，可有月经紊乱，闭经和月经量过少；
4）儿童甲亢体检时甲状腺肿大比较明显，多数为弥漫性肿大，质地柔软，甲状腺结节少见。
检测指标：
血清TRAb水平可作为诊断儿童GD敏感、特异的生物标志物。TRAb与GD病情严重程度相关，合并甲亢性眼病的甲亢患儿TRAb水平＞仅累及甲状腺的甲亢患儿。
治疗：
儿童甲亢多首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，可选用甲巯咪唑（MMI）或丙基硫氧嘧啶（PTU）。一项随机、平行试验发现[2]，MMI治疗青少年GD的4年复发率，长疗程比短疗程显著更低，所以患儿抗甲状腺药物治疗时间应比成年人要长，一般至少2到3年。儿童甲亢手术治疗的并发症高于成人[3]，且因担心永久性甲减影响儿童的生长发育，对保留儿童甲状腺的多少不易掌握，一般不主张手术治疗。
2.妊娠甲亢
甲亢好发于育龄期女性，妊娠期甲亢可导致多种妊娠不良结局和母婴并发症。因此，妊娠期甲亢相关的诊断和治疗一直是大家高度重视的问题。妊娠期甲亢最常见的病因包括妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）和妊娠期甲亢[4]，两者怀孕期间的患病率分别为3%和0.2%。不同病因所致妊娠期甲亢的病程不同，治疗选择也不同，因此尽快明确妊娠期甲亢的病因至关重要。
2.1 GTT
通常妊娠8-10周发病，出现高代谢症状。GTT比GD更易引起高甲状腺素血症，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者检测不到，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，30%-60%妊娠剧吐者发生GTT。目前指南认为，GTT与胎盘分泌高水平的HCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。如病情需要，可以考虑应用β受体阻滞剂。
2.2 妊娠期甲亢
妊娠期甲亢的诊断流程如图1所示:
图1 妊娠期甲亢的诊断流程图
妊娠期甲亢的治疗：妊娠6-10周是ATD导致出生缺陷的危险窗口期，MMI和PTU均有影响。MMI致胎儿发育畸形已有报告，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”。PTU相关畸形发生率与MMI相当，只是程度较轻， 但PTU可能引起肝脏损害，建议仅在妊娠早期使用PTU[5]。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能，变化及药物不良反应，特别是血常规和肝功能。
3.老年人甲亢
随着预期寿命的延长和人口老龄化的加速，甲状腺疾病成为常见的老年疾病之一。然而老年人与增龄相关的下丘脑-垂体-甲状腺轴生理性变化、甲状腺疾病症状与衰老表现的混淆、共病或与老年综合征并存、以及多器官功能衰退，这些均增加了老年人甲状腺疾病诊断与治疗的复杂性[6]。
老年人甲亢的临床特点：
1）起病隐袭，缺乏典型的高代谢症候群；
2）心血管相关症状常为首发和主要表现，如心悸、心房颤动、收缩压增高、脉压增宽、心力衰竭及在冠心病基础上诱发的心绞痛；
3）老年人“淡漠型甲亢”更常见，表现为明显消瘦、心悸、腹泻、厌食、严重时神志淡漠、嗜睡甚至神智错乱。
诊疗流程（图2）：对于病情较轻且无心脏并发症的GD患者首选ATD治疗，建议老年患者起始抗甲状腺药物剂量不宜过高。MMI每日总量5-20mg或PTU每日总量50-300mg，分次口服。
图2 老年人临床甲亢和亚临床甲亢临床诊治流程图
总之，由于特殊人群处于特殊的生理病理状态下，甲亢常表现为非典型性且隐蔽性强，临床上往往以其他疾病为首发症状。所以我们在临床工作中针对特殊人群，要进行更为细致的病史采集和查体，认真鉴别，综合分析，提高医务人员对特殊人群甲亢的诊治水平。
参考文献
1.Diana T, et al. [J] .J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99: 1648-55.
2.Azizi Fereidoun, et al. [J] .Pediatrics, 2019, 143.
3.Breuer CK, et al. [J] . Int J Pediatr Endocrinol. 2013;2013(1):1.
4.Caron P. [J] . Ann Endocrinol (Paris). 2022;83(4):226-231.
5.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)[J]. 中华围产医学杂志.2019;35(8):636-65.
6.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2021, 37(5):20.
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