《治疗性血液成分单采技术标准》专家共识(第2版)

治疗性血液成分单采技术(therapeutic hemapheresis)是指通过设置血细胞分离机相关程序，采集患者血液后，对血液进行病理成分分离、去除或置换，同时对患者经处理后的正常血液成分回输，并适当补充血液制剂或替代溶液，去除或减少病理性成分对患者的致病作用，达到治疗或辅助治疗疾病目的的临床治疗技术。该项技术作为一种具有较高临床应用价值，并且操作简单易行的治疗方法，而成为某些疾病的一线治疗手段。多数情况下，该技术既可作为患者的对症治疗策略，亦可作为缓解疾病的关键治疗手段。

目前，随着治疗性血液成分单采技术的成熟，该项技术在国外已经广泛应用于临床，但是迄今尚缺乏对该技术临床应用的相关规范化技术标准。2018年11月，由复旦大学附属华山医院主导，联合全国13家已成熟开展该技术临床应用的权威医疗机构的专家组成编写专家组，完成第1版《治疗性血液成分单采技术标准专家共识》(下文简称为《专家共识》)。该版《专家共识》应用于指导临床实践2年以来，全国21家医疗机构的相关领域专家不断对其提出修改建议。《专家共识》编写专家组根据提出的修改建议，经充分沟通及讨论后，对《专家共识》进行修订、完善，形成《治疗性血液成分单采技术标准专家共识(第2版)》(下文简称为《专家共识(第2版)》)如下。

1　各类治疗性血液成分单采技术的定义

1.1　治疗性红细胞单采技术

治疗性红细胞单采技术(therapeutic erythrocytapheresis)是指对患者血液采取血细胞分离机处理，将其血液中的红细胞与其他血液成分分离，去除异常红细胞，并将其余血液成分回输至患者体内的临床治疗技术。对患者采取该技术进行血液成分回输时，根据情况，必要时应补充晶体和(或)胶体溶液。

1.2　治疗性红细胞置换技术

治疗性红细胞置换技术(therapeutic red blood cells exchange)是临床常用的治疗性血液成分的单采技术之一。该技术指对患者血液采取血细胞分离机处理，将其血液中的病理性红细胞与其他血液成分分离，去除病理性红细胞，并采用健康供者红细胞和胶体溶液进行病理性红细胞置换的临床治疗技术。

1.3　治疗性血小板单采技术

治疗性血小板单采技术(therapeutic thrombocytapheresis)是指对患者血液采取血细胞分离机处理，分离和去除其血小板，并将其他血液成分回输至患者体内的技术。对患者采取该技术进行血液成分回输时，根据情况，必要时补充晶体和(或)胶体溶液的临床治疗技术。

1.4　治疗性白细胞单采技术

治疗性白细胞单采技术(therapeutic leukapheresis)是指对患者血液采取血细胞分离机处理，分离并去除其白细胞，如白血病细胞或粒细胞，并将其他血液成分回输至患者体内的技术。对患者采取该技术进行血液成分回输时，根据情况，必要时补充晶体和(或)胶体溶液的临床治疗技术。

1.5　治疗性血浆置换技术

治疗性血浆置换技术(therapeutic plasma exchange)是指对患者血液采取血细胞分离机处理，将其病理性血浆与血液中的其他成分分离，并使用置换液置换病理性血浆的临床治疗技术。其中，置换液的种类包括以下3种。

①晶体溶液：生理盐水及乳酸钠林格溶液等；

②血浆替代品：羟乙基淀粉及右旋糖酐、明胶浓液等；

③蛋白溶液：白蛋白溶液、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆及冷沉淀等。

2　治疗性血液成分单采技术的适应证

治疗性血液成分单采技术临床实践中，其主要包括4类适应证。这4类适应证的具体内容如下。

2.1　Ⅰ类适应证

以治疗性血液成分单采作为一线治疗方法的疾病，无论是单独，还是与其他治疗方式联合治疗的疾病，均被定义为治疗性血液成分单采技术的Ⅰ类适应证。各类治疗性血液成分单采技术的Ⅰ类适应证，见表1。

表1 各类治疗性血液成分单采技术的Ⅰ类适应证

2.2　Ⅱ类适应证

以治疗性血液成分单采作为二线治疗方法的疾病，无论是单独，还是与其他治疗方式联合治疗的疾病，均被定义为治疗性血液成分单采技术的Ⅱ类适应证。各类治疗性血液成分单采技术的Ⅱ类适应证，见表2。

表2 各类治疗性血液成分单采技术的Ⅱ类适应证

2.3　Ⅲ类适应证

尚未明确治疗性血液成分单采技术是否为最佳治疗方法，制定相关治疗决策时，应个体化处理的疾病，被定义为治疗性血液成分单采技术的Ⅲ类适应证。各类治疗性血液成分单采技术的Ⅲ类适应证，见表3。

表3 各类治疗性血液成分单采技术的Ⅲ类适应证

2.4　Ⅳ类适应证

文献报道，对治疗性血液成分单采技术治疗无效或产生不良反应的疾病，被定义为治疗性血液成分单采技术的Ⅳ类适应证。治疗性血浆置换技术的Ⅳ类适应证疾病包括：皮肌炎或多发性肌炎、银屑病、多灶性运动神经病、肾炎性系统性红斑狼疮、产前溶血，以及肝酶升高及血小板减少(hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count，HELLP)综合征等。

3　治疗性血液成分单采技术的标准实施方案

3.1　治疗性红细胞单采技术标准

治疗性红细胞单采技术标准：该项技术单采量，依据患者单采前的血细胞比容(hematocrit，HCT)，以及单采后拟达到的目标HCT确定，目标HCT可降至≤正常参考值；自抗凝全血中，每去除200 mL下沉红细胞，可使患者的血红蛋白值下降10 g/L。治疗性红细胞单采过程中，依据患者疾病变化或耐受情况，可补充30%～100%单采量的生理盐水或白蛋白溶液。治疗性红细胞单采的治疗周期，可根据患者的临床症状及相关实验室指标变化情况制定。

3.2　治疗性红细胞置换技术标准

治疗性红细胞置换技术标准：该项技术实施过程中，应根据患者的疾病严重程度及HCT，以及临床耐受情况，调整红细胞置换量。置换液为交叉配血相合的去白细胞红细胞。1次治疗性红细胞置换，即为1个疗程。

3.3　治疗性血小板单采技术标准

治疗性血小板单采技术标准：每次治疗性血小板单采治疗，可以去除患者体内30%～60%血小板。采取该项技术的治疗频率为1次/d，或根据患者病情进行个体化调整，直至患者的血小板计数达到目标水平。

3.4　治疗性白细胞单采技术标准

治疗性白细胞单采技术标准：每次治疗性白细胞单采治疗，可以去除患者体内30%～60%白细胞，其治疗频率为1次/d，或根据患者白细胞计数进行调整，直至患者白细胞增多相关症状缓解。患者接受该项技术治疗过程中，可适当补充晶体溶液、白蛋白溶液或血浆。

3.5　治疗性血浆置换技术标准

治疗性血浆置换技术标准：每次治疗性血浆置换量为全身血浆容量的1.0～1.5倍。其治疗频率为1次/d或隔天1次，亦或依据患者病情进行个体化调整，直至患者达到明确治疗效果。

4　治疗性血液成分单采技术导致的不良反应和并发症

4.1　枸橼酸盐中毒

对患者进行治疗性血液成分单采技术治疗过程中，外源性枸橼酸盐抗凝剂进入患者体内，当患者血浆中枸橼酸盐含量达到1 g/L时，则易引起低钙血症，导致患者出现畏寒、口唇发麻、肢体发麻及痉挛、心率不齐、心室颤动等症状，严重时可至昏迷等枸橼酸盐中毒(citrate toxicity)症状。部分患者可出现代谢性碱中毒，伴或不伴低钾血症，以及肌肉无力、疼痛和痉挛，严重时可导致心律失常，加重心力衰竭，甚至心脏停搏。

4.2　血容量失衡

对患者进行治疗性血液成分单采治疗技术治疗过程中，若去除血液量和回输血液量未能达到动态平衡，则可能导致患者血容量失衡(blood volume imbalance)，而出现低血容量症状，如胸闷、心慌、面色苍白、血压下降等。当以白蛋白溶液或血浆作为置换液时，若置换液量>去除血液量，或置换液的渗透压增加，则细胞间质中的液体回流至血管内，使患者血容量增加，导致其出现呼吸困难、血压升高，甚至充血性心力衰竭等症状。

4.3　变态反应

对患者进行治疗性血液成分单采技术治疗过程中，回输的血液制剂或置换液中的血浆、枸橼酸盐、白蛋白、羟乙基淀粉等，引起患者发生变态反应(allergic reactions)。这些变态反应包括荨麻疹、皮肤瘙痒、寒战等，严重时可导致患者呼吸困难、变态反应性休克。

4.4　低蛋白血症

低蛋白血症(hypoproteinemia)主要发生于患者多次接受治疗性血浆置换技术治疗后。这是由于补充的置换液蛋白质总量不足的缘故，除可能导致患者出现低蛋白血症外，还可使患者的免疫功能下降。

4.5　感染

对患者进行治疗性血液成分单采技术治疗过程中，导致其发生感染(infection)的原因包括以下几个方面。因操作不规范引起静脉穿刺部位皮肤被病原微生物污染；耗材管路与穿刺针接头处更换时，暴露时间过久，接头处被病原微生物污染；患者免疫球蛋白水平下降，导致免疫功能下降，感染风险升高；回输血液制剂或置换液被病原微生物污染等。

4.6　反跳现象

对患者进行治疗性血液成分单采治疗后，血液中病理性成分大量减少或水平降低的同时，一些治疗药物，如抗癫痫药也被置换出体外。这可能引起患者癫痫发作加重，造成病情"反跳现象(rebound phenomenon)"。

4.7　凝血功能障碍

对患者进行多次治疗性血浆置换治疗后，由于大量血浆被置换，导致其体内枸橼酸盐抗凝剂、晶体溶液、胶体溶液等过量。这可能引起患者血液中，纤维蛋白原、血小板、凝血因子水平下降，进而导致凝血功能障碍(coagulation dysfunction)。

4.8　静脉穿刺血肿

对患者进行多次治疗性血浆置换治疗时，可能导致患者发生静脉穿刺血肿(hematoma of venous puncture) 。这可能是由于静脉穿刺操作不当，或患者血管异常等，引起穿刺处血肿或静脉炎所致。

4.9　机械损伤性溶血

对患者进行多次治疗性血浆置换治疗时，易发生机械损伤性溶血(mechanical damage hemolysis)。患者的红细胞膜异常或血细胞分离机离心力选择不当，均可导致红细胞被破坏，从而引起机械损伤性溶血。

4.10　低体温

对患者进行多次治疗性血浆置换治疗时，若快速回输大量低于体温的置换液，则可导致患者体温≤36 ℃，使其血红蛋白与氧亲和力增加，从而影响氧在器官与组织中释放，最终导致器官与组织的缺氧状态，而使其机体出现低体温(hypothermia)。因此，在治疗性血浆置换治疗过程中，应严格控制置换液回输速度。

5　治疗性血液成分单采技术的相对治疗禁忌证

治疗性血液成分单采技术在临床应用，无绝对治疗禁忌证。但是，根据患者病情，该项技术有以下相对治疗禁忌证。

5.1　弥漫性血管内凝血合并血小板降低

对于病情危重患者，若治疗性血液成分单采可以挽救其生命，则应积极开展治疗。血栓性血小板减少性紫癜患者，通常合并弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，以及严重的出血倾向，同时血小板计数极度降低，治疗性血浆置换可以迅速缓解病情。但是，对于不稳定心绞痛、脑梗死、重度脑水肿伴脑疝等危重症状患者，当合并DIC及血小板计数降低时，若对患者采取治疗性血浆置换治疗，则可能加重其病情。因此，DIC合并血小板降低，是实施治疗性血液成分单采技术的相对治疗禁忌证。

5.2　外源性血浆

除必须用血浆作为置换液补充凝血因子的患者外，对于有治疗性血浆置换需求，并且外源性血浆可导致其发生严重变态反应时，可采用白蛋白溶液作为外源性血浆置换液。因此，外源性血浆是实施治疗性血液成分单采技术的相对治疗禁忌证。

原始来源：

国际输血及血液学杂志, 2020,43(5) : 369-373. DOI: 10.3760/cma.j.cn511693-20200511-00100