CLEAR柯丽尔每日一例：急性胰腺炎

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。

病史等基本情况

女性，73岁，既往有原发性高血压和Ⅱ型糖尿病，因发热和腹部剧痛来急诊室就诊。该患者在急诊室观察时休克昏厥。

后该患者被送入重症监护室，并给予高剂量抗生素静脉滴注。之后患者病情稳定，未进行手术治疗。两个星期后，患者白细胞计数升高，再次昏厥。

CT图像

入院当天CT扫描显示广泛的胰腺坏死。胰腺组织几乎完全由气泡（红色箭头）所取代。

影像诊断急性坏死性胰腺炎，且可能合并感染。

治疗

患者静脉用抗生素治疗了两个星期，胰床见混合性脓肿，位于钩突下方右侧可见另一个腹膜后脓肿（黄色箭头）。两处脓肿分别在超声引导（右）和CT引导（左）下行经皮穿刺引流术。16-Fr多功能引流导管放置在脓肿中，吸出带碎屑的脓液。在随访的CT引导下引流中，排水管处于较好的位置（粉红色箭头），脓肿的大小也减少，但不幸的是，病人在出现肠系膜缺血不久后死亡。

病例学习

急性胰腺炎的诊断主要靠临床症状和生化指标（脂肪酶和淀粉酶的升高） 。影像学对于查找病因（通常在超声排除胆总管结石后）或评估严重程度作用很大。

为了评估胰腺炎的严重程度，通常应用多期CT （平扫，晚动脉期和静脉期）。急性胰腺炎的症状包括胰腺和胰周脂肪间隙的肿胀。其并发症包括静脉血栓形成，假性动脉瘤，腹膜后脓肿（可形成假性囊肿），胰腺坏死和感染。

CT是诊断胰腺坏死最好的方法。不增强的胰腺组织一般被认为是坏死，并且坏死的程度与疾病及预后的严重程度相关。胰腺坏死感染通常在症状发作后的前四个星期出现。 约40％到70％的坏死性胰腺炎患者会发展为感染坏死。感染性胰腺坏死的患者通常病情较重且有中毒症状，预后较差。

从历史经验上看，推荐早期积极进行手术清创，但延迟干预和导管引流已经表现出改善病情的效果。在CT上，出现气泡则提示感染，但仅有15％的病例会出现。因此，对于感染坏死的诊断，临床和影像相结合是很有必要的。

胰腺脓肿可使坏死或非坏死性胰腺炎变的更复杂，通常在出现症状四周后才确诊。治疗方法是经皮或手术引流。在CT上，表现为包裹性积液，周围可见强化；内可能含有气泡（20％）。感染性假性囊肿需要与其相鉴别，它出现较晚，且往往与非感染假性囊肿具有相同的表现。