如何破心悸“母子局”，这波操作“神了”！
2019-03-30 李学斌 何金山 医学界心血管频道
小王今年30岁，反复发作性心悸10余年，其自10余年前开始反复无明显诱因出现心悸，每次持续10-30分钟，1-2次/年，突然发生，突止停止，偶尔刺激咽部和憋气后可缓解心悸，不伴有胸痛、黑曚和意识丧失，既往体健，否认高血压、糖尿病及冠心病史。
病例挑战
小王今年30岁，反复发作性心悸10余年，其自10余年前开始反复无明显诱因出现心悸，每次持续10-30分钟，1-2次/年，突然发生，突止停止，偶尔刺激咽部和憋气后可缓解心悸，不伴有胸痛、黑曚和意识丧失，既往体健，否认高血压、糖尿病及冠心病史。
外院曾诊断为室上性心动过速，未重视及诊治。今年小王怀孕，目前已怀孕5个月，心悸发作较前频繁，时间较前延长，每月可达5-10次，每次最长可达1小时，刺激咽部无效，多次于急诊就诊，查心电图如图1，诊断为阵发性室上性心动过速，应用三磷酸腺苷（ATP）后可终止，终止后窦律如图2所示。
图1：患者因心悸于急诊就诊，心电图提示为窄QRS波心动过速。
图2：患者心动过速终止后的窦性心律心电图。
■ 问题1：患者室上性心动过速具体机制？
■ 问题2：如何进行下一步的治疗，各有何危害？
■ 问题3：患者是否能够进行导管射频消融手术？有何注意事项？
病例解析
怀孕是缔造新生命的过程，本应让人喜悦和充满期待，但小王现在深陷“心悸”苦恼，不能解脱。
孕妇和一般患者不同，尤其当前的医疗环境，更使得医生在用药、治疗等方面分外谨慎，抛开这些阻碍医学进步的“外因”不谈，我们就来看一看作为一个“理想”的心内科医生，我们该怎么帮一帮小王。
判断哪种室上速？找“逆行”P波啊！
室上速有广义和狭义之分，广义来说，希氏束以上的都可以叫做室上速，包括窦速、房速、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。但狭义来说，室上速仅指具有突发突止特点的阵发性室上性心动过速，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。
小王的病史很典型，反复的心悸，突发突止，心电图提示为规律的窄QRS波心动过速，因而考虑其为典型的阵发性室上性心动过速，那么是房室结折返性心动过速？还是房室折返性心动过速呢？
关键取决于逆传P波的位置！
通常我们认为，如果阵发性室上性心动过速能看到明确的逆传波，RP’<90 ms者为房室结折返性心动过速；RP>90 ms者为房室折返性心动过速。
这是因为对于房室结折返性心动过速，折返环在房室结及周围组织，而心房及心室都不是折返环的必须成分，心房和心室同时被动激动，因而P波和QRS波之间无传导和被传导的关系，可以距离很近，甚至重叠在一起。
而房室折返性心动过速，心房和心室都是折返环的组成部分，P’由心室逆传而来，RP’自然>90 ms。
我们对照着窦律图2来看图1的室上速，两图对比发现，室上速发作时，下壁导联II、III、aVF新出现了s波，V1导联新出现了r波，窦律+逆传P’=室上速，两者之间多出来的，自然便是逆传P波了，测量RP’间期，显然<90 ms，因而体表心电图高度提示为房室结折返性心动过速。
图3：患者因心悸于急诊就诊，心电图提示为窄QRS波心动过速，黑色和红色箭头指示逆传P波的位置。
这个心悸“母子局”，到底怎么破？
1
随诊观察？
对于进一步的治疗，我们首先想到无创的治疗手段，随诊观察是不合适的，虽然这种方法风险最低，但没有解决根本问题，患者反反复复因心悸就诊，严重影响生活质量，尤其对于一个孕妇，更是说不过去。
2
药物治疗？
那么可以选择药物，最佳的便是ATP（国外用腺苷）了，房室结折返性心动过速是房室结依赖的，ATP可抑制房室结而终止心动过速，但ATP是短效的，药效消失后，室上速还会再发，此时患者又该怎么办？如果是夜半十分，心悸来袭，除了再跑急诊小王又能怎么办？
而且最为要命的是，应用ATP时可能导致严重的停搏，严重的停搏可能继发室颤，因而应用时需备除颤仪，万一小王真的应用ATP后出现严重缓慢性心律失常，需要按压，需要除颤，该给接诊的医生带来多大的压力。
3
食道调搏？
可能也会有人提议应用食道调搏，来克服药物造成心动过缓和停搏的问题，但食道调搏需要插入食道电极，患者会感到不适，对于孕期，恐怕具有一定的困难，而且食道调搏和ATP一样，是“短效”的，总不能把食道电极一直放在食道里面啊！
我们知道，对于阵发性室上性心动过速，射频消融能达到根治的目的，可射频消融会使用X线，X线会出现辐射，影响胎儿发育，这显然不行啊？
射频消融，这操作“神了”！
如果能够有一种手段，既能完成射频消融手术，又不需要X线，既治疗了患者的疾病，又避免了危害，岂不是两全其美。这样的“妄想”随着技术的进步竟然成为了现实，小王也算不幸中的万幸。
房室结折返性心动过速的消融过程主要在右心房内进行，因而利用标测电极，在电生理三维系统辅助下构建右房和右室的模型，放入冠状窦、希氏束、高位右房和右室电极，标记好窦口和希氏束的位置（图4）。
高位右房550/390 ms稳定诱发窄QRS波心动过速，冠状窦电极上房波和室波重叠在一起，符合房室结折返性心动过速的特点，小王的心动过速在体表和腔内图上诊断一致，确定了房室结折返性心动过速的诊断。
而后在冠状窦口和希氏束之间的中下1/3左右，记录小A大V，30W消融90 s，心动过速不能再被诱发，随访2年，孩子已经1岁多了，小王也没有再发生过类似的心悸，除了陪孩子，再也没有因此跑过医院的急诊。
图4：三维标测系统构建的右房模型，图中黄色电极为冠状窦电极，红色和希氏束电极，白色为消融电极，红点为消融靶点。
图5：术中高位右房550/390ms稳定诱发窄QRS波心动过速，冠状窦电极上房波和室波重叠在一起，符合房室结折返性心动过速的特点。
整个射频消融手术的过程，均在电生理三维系统指导下进行，没有用到X线，科技的进步，使得无解的难题（既要射频有不要X线）找到了破解的方法，让小王苦恼的心悸得到了根治。
最后，孕妇射频消融手术最重要的注意事项，不要保证完全的0射线，术中情况千变万化，难以保证紧急情况下不会“踩线”确认解剖和电极位置，孕妇高危的往往不是疾病本身，而是出现意外后的医患关系！
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#心悸#
41