【所属科室】
消化科
【基本资料】
患者，男，72岁
【主诉】
腹痛伴心悸、乏力1月余
【现病史】
患者1月前无明显诱因下出现腹痛，主要位于脐周围，为阵发性隐痛，可自行缓解，与进食、排便无关，无腹胀、腹泻、大便带血、黑便，伴活动后头晕、心悸、乏力明显，就诊于外院，腹部超声示盆腔不均质肿块，盆腔少量积液。
【体格检查】
神志清楚，重度贫血貌，腹部脐下正中可触及一包块，大小约6x7cm，质韧，压痛阳性，活动度差。
【影像图片】
【讨论】
评论：回盲部回肠末端实性肿块，肠管壁弥漫性增厚，扩张，可见气-液平面，肠壁未见僵硬，周围未见渗出，增强未见明显均匀强化征象，考虑淋巴瘤。
【结果】
术中所见：进腹后探查见距回盲部50cm小肠肿瘤约4x8cm大小，局部质硬。肿块侵及全层，两切缘未见肿瘤。肠壁仅附少量脂肪组织，肠周检及淋巴结2枚。
病理诊断：（回肠）弥漫性大B细胞淋巴瘤
【病例小结】
小肠淋巴瘤占胃肠道淋巴瘤的35%～70%，以继发性非霍奇金淋巴瘤多见，好发于青壮年，男性居多，以淋巴组织丰富的回肠远端多见，起源于小肠粘膜下的淋巴组织，病变可局限于一段肠管或分布于多段肠管。临床表现早期无明显症状，晚期可出现持续性脐周疼痛，不规则发热、腹泻、肠道出血、贫血、消瘦乏力或肠梗阻等。
CT影像学表现，小肠恶性淋巴瘤CT表现主要包括肠壁增厚、肠腔变形、肠管扩张或狭窄、肠腔内或肠腔内外的软组织肿块、肠壁的节段性或弥漫性浸润等，而肠穿孔、肠套叠是其重要的并发症，增强后呈动脉期无强化或轻度强化(CT值较平扫上升约0～5 Hu)，静脉期肿瘤强化仍不明显(CT值较平扫上升约10～25 Hu)，肿瘤强化曲线呈“缓慢上升”模式改变。肠壁增厚和腔内外软组织肿块是小肠淋巴瘤的主要CT表现，伴有肠腔动脉瘤样扩张的肠壁环形增厚以及后腹膜、肠系膜淋巴结肿大是恶性淋巴瘤特征性CT表现。如发现受累增厚的肠段较长或多发节段性病灶。则更支持恶性淋巴瘤的诊断。
鉴别诊断：（1）十二指肠腺癌：小肠恶性肿瘤中最常见的组织学类型，且以低分化较多。十二指肠腺癌发病部位以降段多见。CT表现为小肠腔内单发息肉状、菜花状软组织结节及团块影，其内部可发生出血、片状坏死，使肿块密度不均匀征象，钙化少见。增强扫描病灶以动脉期强化较门脉期明显，所以较易及较早直接对周围结构侵犯及远处的转移。位于十二指肠的病灶极易侵犯周围肝门、胰腺及腹主动脉，易合并胆道梗阻。增强扫描肿瘤呈动脉期明显强化(CT值较平扫上升约50～65 Hu)，多为不均匀强化，但静脉期肿瘤强化不如动脉期(CT值较平扫上升约40～50Hu)，肿瘤强化呈“快速上升-平台”模式。（2）小肠间质瘤：是起源于胃肠道原始间叶组织、非定向分化的肿瘤，部分可伴有平滑肌或神经鞘细胞的不完全分化, 多形成软组织肿块, 其内可见囊变, 坏死, 出血，CT增强后一般表现为中等程度以上的强化，恶性者可见明显的不均匀强化，部分间质瘤可表现为肠壁弥漫性或偏心性增厚。小肠间质瘤易形成溃疡，可见气体及小肠液渗入瘤体内，在临床上可表现为消化道出血，钙化较常见。（3）克罗恩病：是一种原因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，好发于末端回肠。CT表现肠壁增厚，典型表现为小肠肠壁呈跳跃式分布的节段性增厚, 增强后肠壁分层呈“靶”征或“双环”征。肠壁水肿及肠壁纤维化可致肠腔狭窄变形甚至消失。肠外表现为蜂窝组织炎、瘘管或脓肿形成。回肠系膜纤维脂肪增厚, 右下腹肠曲分离, 肠壁或肠周血管聚集扩张呈“木梳”征, 肠系膜及腹膜后淋巴结反应性增生肿大。
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