小儿急性阑尾炎丨CT表现及分级
2018-11-02 佚名 腹部医学影像论坛
小儿腹部急症中小儿急性阑尾炎最为多见，小儿阑尾炎早期腹痛属内脏神经传导性的疼痛，疼痛部位不明显，临床医师直接通过触诊对其诊断较为困难。儿童回盲肠较成人而言相对游离，因此阑尾位置变化较大，上能位于中腹部、肝下缘，下能到达盆腔；阑尾壁较薄，管腔小，肌组织少，而且系膜短，系膜动脉细小，易发生栓塞，因而阑尾炎早期易出现穿孔、坏死。因此早期及时准确的对小儿阑尾炎做出诊断很重要。
小儿腹部急症中小儿急性阑尾炎最为多见，小儿阑尾炎早期腹痛属内脏神经传导性的疼痛，疼痛部位不明显，临床医师直接通过触诊对其诊断较为困难。儿童回盲肠较成人而言相对游离，因此阑尾位置变化较大，上能位于中腹部、肝下缘，下能到达盆腔；阑尾壁较薄，管腔小，肌组织少，而且系膜短，系膜动脉细小，易发生栓塞，因而阑尾炎早期易出现穿孔、坏死。因此早期及时准确的对小儿阑尾炎做出诊断很重要。
需注意的影像征象
阑尾的位置、直径、阑尾积液、腔内粪石、阑尾及周围肠壁水肿、阑尾周边炎性及邻近筋膜增厚、阑尾周围脓肿等。
阑尾炎CT分级标准
0 级：阑尾积液或实性，管径＜6.0 mm，表示阑尾正常。
1 级：阑尾腔中充满液体，管径在6.0～7.9 mm，阑尾周围脂肪之间的间隙较为清晰，有阑尾炎的可能。
2 级：阑尾腔中充满液体，管径＞6.0 mm，阑尾壁厚度增加，但阑尾周围无渗出，为单纯性阑尾炎。
3 级：阑尾腔中充满液体，管径＞6.0 mm，阑尾壁的厚度增加，阑尾周围有渗出现象，属于阑尾炎伴阑尾周围炎；若阑尾无显示，但阑尾区有粪石出现且伴有盲肠周围炎，亦将其划为该等级。
4 级：阑尾腔中充满液体，管径＞6.0 mm，阑尾壁厚度增加，且阑尾周围的界限不清晰，阑尾周围有积液，则为出血性或坏疽性阑尾炎。
5 级：阑尾周围出现脓肿或炎性包块，则表示阑尾脓肿。
病理分类
单纯性阑尾炎
化脓性阑尾炎（可合并穿孔）
坏疽性阑尾炎（可合并穿孔）
特异性表现
阑尾积液
阑尾粪石
阑尾周围炎性渗出
阑尾管径＞6 mm
阑尾管壁水肿
男，7岁，急性单纯性阑尾炎。A、CT 回肠末段稍水肿，周边淋巴结稍大，未见明显肿大阑尾，CT分级0级。
女，7岁，急性单纯性阑尾炎。CT盆腔脂肪间隙稍模糊，阑尾内可见粪石，阑尾未见明显肿大。CT分级1级。
女，3岁，急性化脓性阑尾炎。CT增强，利用MPR重建出矢状图像可见阑尾壁增厚强化，内见粪石，远端阑尾内扩张积气，回盲部周围可见多枚稍大淋巴结，近端小肠可见气液平。CT分级2级。
男，4岁，急性化脓性阑尾炎伴穿孔。CT 阑尾增粗约1.2 cm，阑尾内见粪石影，周边脂肪间隙模糊，回盲部可见多枚稍大淋巴结。CT分级3级。
女，7岁，急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。CT显示阑尾增粗约1cm，内见积液，阑尾壁增厚模糊，内见数个粪石影，周边脂肪间隙模糊，肠管扩张积液。CT分级4 级。
男，11岁，急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。CPR重建后显示阑尾明显增粗约1.6cm，内充满积液，内见粪石影，周边脂肪间隙模糊，见较多絮状高密度影，回盲部可见多枚肿大淋巴结。CT分级5级。
正常小儿阑尾直径可达8.7 mm，且＞6 mm直径的比例占39%，一些非病理的因素也会导致阑尾管径增粗，而另一方面因为小儿身材较小，很多有炎性改变的小儿阑尾直径≤6mm，因此管径标准是否适用于小儿阑尾炎有待进一步验证。
小儿阑尾周围往往缺乏脂肪衬托，很多情况下难以显示炎性改变，甚至难以明确找到阑尾，因此即使在CT 显示结果阴性的情况下仍要结合临床才能作出诊断。
由于小儿阑尾炎的临床体征往往不典型，当阑尾位置较深时，部分儿童甚至没有痛感或不表达明显痛感，仅表现为呕吐腹泻等。
阑尾盆位、盲肠后位及盲肠下位比例较高。有研究认为盆位、盲肠后位、回肠后位阑尾炎超声显示率低于回肠前位、盲肠下位及异位阑尾，因此相对而言，这些位置的阑尾炎在CT上显示比例较高。
有些阑尾因走行扭曲或小儿腹腔条件较差时，通过MPR及CPR重建后可较好的显示阑尾形态，使阑尾及周边的显示更直观化，有利于提高诊断率。
小儿阑尾壁薄，管腔小，肌组织少，一旦发生炎症极易穿孔，阑尾周边较疏松，炎症易扩散，一旦穿孔容易扩散形成腹膜炎，因此小儿阑尾炎相较于成人，往往起病急，进展快，但是早期却往往无明显症状，或者有非特异性的临床症状如呕吐，发热，腹泻等等，而且这些非特异性症状往往在年龄较小的小儿阑尾炎中具有较高的比例，因此小儿阑尾炎的早期诊断显得尤为重要。
小儿阑尾炎CT分级为3～5 级的比例明显较高，穿孔率也较高，反映出小儿阑尾炎相较于成人易重。
CT分级为临床医师快速的综合多方面信息，提高对小儿阑尾炎程度的判断起到了重要作用，对能明确阑尾炎者应尽早手术，避免进展。
再看一例：
男，3岁，反复发热5天，呕吐2天，腹泻1天。
急性阑尾炎（5级）：阑尾积液、壁增厚（脓肿）、阑尾粪石、阑尾周围渗出（腹盆腔积液）
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