反复咳嗽有痰，你能想到这个病吗？
2019-11-08 武警总医院 顽疾归赵 武警总医院 顽疾归赵
5岁的“楠楠”是我们诊室的常客，经常因为咳嗽有痰被带到医院。他的爸爸和妈妈都备受过敏性鼻炎的困扰，而“楠楠”也从小就患有过敏性鼻炎，而过敏原筛查也证实了他过敏性鼻炎。
因为咳嗽咳痰就诊医院的孩子每天都络绎不绝，有些甚至每周都来一次。
这其中有这么一群孩子，他们听诊呼吸音几乎没有任何异常，但是一咳嗽就能听到有痰，咳嗽时间也比较久，基本上都在4周以上。
家长很烦心，也很困惑，吃了很多感冒药、咳嗽药、祛痰药，还是一咳嗽就有痰，经常问医生孩子究竟是什么病。
今天，我们结合一名5岁宝宝的情况，来了解一下这个并不简单的疾病。
5岁的“楠楠”是我们诊室的常客，经常因为咳嗽有痰被带到医院。他的爸爸和妈妈都备受过敏性鼻炎的困扰，而“楠楠”也从小就患有过敏性鼻炎，而过敏原筛查也证实了他过敏性鼻炎。
他的这种咳嗽有痰还是很有特点的，每次只要鼻炎发作或者鼻音重的时候，就会伴随着咳嗽，而且咳嗽还有痰鸣的声音。
据他自己说，早晨起来还能从嗓子上咳出来粘稠发黄的痰块，有时候觉得嗓子有东西往下流。
我们查体的时候可以发现，轻轻压舌根时，能够看到白色略发黄的分泌物像瀑布一样悬挂在咽后壁上方，咽后壁淋巴滤泡也明显增生。而双肺听诊的时候却一点异常都没有。
这种咳嗽有时甚至都可以达到一个月。家长也曾经在别的医院给孩子查过几次肺功能，却都没有异常。
图1：咽后壁可以看到黄白色分泌物附着
这是怎么回事呢？
很多朋友都知道，儿童咳嗽时间超过4周，没有肺炎等明确疾病的，就考虑为慢性咳嗽。慢性咳嗽的病因有很多，根据文献提供的数据，中国儿童慢性咳嗽病因有七大类，排在前三位的疾病为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽，因而诊断起来比较麻烦。
那我们简要分析以下，“楠楠”的咳嗽属于哪一种呢？
■ 首先我们来看看“楠楠”的症状。
他的咳嗽多数还是以有痰咳嗽为主的，并且咳嗽的症状和鼻炎的症状有相关性。这和咳嗽变异性哮喘的特点就不太相符。
咳嗽变异性哮喘通常为干咳，常在夜间或清晨明显，呈发作性咳嗽，也就是突然一声接一声的咳嗽，越咳越重。
而“楠楠”的咳嗽并非这样，他多数是那种清嗓子似的咳嗽。而且，多次肺功能的检查也帮助我们排除掉咳嗽变异性哮喘的可能。
图2：咽后壁淋巴滤泡增生图像
■ 其次我们来看看“楠楠”的体征，也就是医生的查体。
我们可以看到，他的咽后壁可以看到像鹅卵石路一样的景象，我们称之为咽后壁淋巴滤泡明显增生。除此之外，我们可以更直观地发现，在他的咽后壁上附着白色略黄的粘稠分泌物。副鼻窦区没有压痛感觉，孩子也没有头痛及眩晕感觉。
到这里，我们基本上就可以判断“楠楠”反复咳嗽有痰的病因了。于是，我们给“楠楠”一个“一冲二喷三吃药”的治疗方案，并要求他两周复查一次，看看治疗效果。
所谓“一冲二喷三吃药”就是帮助他和家长记得，每天要不定次数地用海盐水冲洗鼻腔，冲洗后再喷上鼻用的糖皮质激素。并且配合着西替利嗪和孟鲁司特钠口服治疗。
两周后复诊时，“楠楠”咽部不适的症状得到改善，鼻子基本上不堵塞了，咳嗽的次数也减少了，早上起来也没有痰块了。我们查体时也看不到那种白色略黄的粘稠分泌物。于是我们建议他继续再治疗两周，再次复诊时，孩子鼻子通畅，基本上就没有咳嗽和咳痰症状了。
“楠楠”的情况还是比较符合上气道咳嗽综合征，也就是以前所说的鼻后滴流综合征。鼻后滴流综合征是一种由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，导致以咳嗽为主要表现的综合征。
一方面，鼻部发生的炎性病变可刺激分布于鼻部及咽喉等处的咳嗽感受器，引起咳嗽及咳痰；另外一方面，由于鼻部分泌物积聚后流向咽部，刺激咽喉部从而产生咳嗽及咳痰。
治疗的关键在于治疗鼻子，因此我们经常开玩笑说，把孩子鼻子管住了，孩子咳嗽也就好了。
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