王海波教授：2017年乳腺癌外科领域热点问题的更新总结
2018-01-08 佚名 ioncology
保乳手术（breast conserving treatment， BCT）是目前早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段之一，但是对手术切缘的界定始终存在争议。2014年外科肿瘤学会（Society of Surgical Oncology，SSO）和美国放射肿瘤学会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）颁布了《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南
保乳手术切缘
保乳手术（breast conserving treatment， BCT）是目前早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段之一，但是对手术切缘的界定始终存在争议。2014年外科肿瘤学会（Society of Surgical Oncology，SSO）和美国放射肿瘤学会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）颁布了《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南》。该指南推荐“无墨水染色”为安全切缘，建议采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性癌的安全手术切缘标准；并指出在临床实践中采用比无瘤切缘更广泛的切缘并无必要。
2017年11月公布的第3版NCCN乳腺癌临床实践指南提出：对于乳腺导管原位癌（DCIS）患者，推荐的保乳手术切缘距无瘤边缘距离至少为2mm，且建议患者保乳术后接受患侧乳房全乳放疗，可降低同侧乳房的乳腺癌复发率。对于浸润性乳腺癌患者，强调保乳手术必须保证切缘阴性，首次切除切缘阳性的患者建议扩大切除范围直至切缘阴性或者改行全乳切除术。浸润性乳腺癌的手术安全切缘仍依据2014年的SSO/ASTRO指南，推荐“无墨水染色”为安全切缘。
然而在2017年12月举行的第40届圣安东尼奥乳腺论坛（SABCS）上，在2014年SSO/ASTRO指南基础上的最新荟萃分析（文稿号：GS5-01）表明，“切缘无肿瘤累积”并非最佳手术切缘选择策略，对于Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌，手术切缘宽度≥2mm与同侧乳腺癌复发风险降低具有相关性。提示临床实践中可采用比无瘤切缘略广泛（2～5mm宽度）的切缘作为安全手术切缘选择。
中国抗癌协会2017年版乳腺癌诊治指南与规范中，对于浸润性乳腺癌保乳手术治疗切除范围的建议为：乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织，并根据肿瘤位置和乳腺厚度决定是否切除部分皮下组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜。借鉴多数指南和共识，将 “墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘” ，而“阳性切缘”是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌侵犯。且指南明确提出：所有浸润性乳腺癌保乳手术后的患者通过全乳放疗都可以降低2/3的局部复发率，强调了保乳术后全乳放疗的重要性。
同侧乳腺肿瘤复发是保乳术后最常出现的问题，早期乳腺癌再切除率可高达10～25%，且再切手术可能导致其他治疗（如放疗或化疗）延迟，并给患者带来心理压力、二次手术伤害以及费用增加等影响。正确选择安全手术切缘可显着降低同侧乳腺肿瘤复发率，以最大限度减少不必要的手术。
实际上，切缘无肿瘤累计很大意义上是病理学观点。对于切缘选择的标准，在临床手术中很难严格保证，临床医生在手术实践操作中往往更倾向于切除范围略大于肿瘤累及范围。在降低保乳术后同侧乳腺肿瘤复发率、保证安全的同时，合理选择安全手术切缘、避免过度治疗以及保证术后乳腺外形完美是保乳手术的初衷及意义所在。近年来针对保乳手术切缘的研究成果，能帮助临床医生在手术中更合理的选择切除范围，更好地平衡了手术安全和乳房外形两个目标，有助于保乳手术方式的推广。
乳房重建和放疗的时机
关于乳房重建和放疗的时机，目前已有较明确的指南。2017年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范及NCCN指南均指出，明确需要接受术后辅助放疗的患者，建议考虑进行延期重建或分期乳房重建。
当考虑进行组织扩张和植入物即刻重建时，建议先放置组织扩张器，在放疗开始前或结束后更换为永久性假体。假体置换手术在放疗前完成，能够降低切口相关的并发症。如果组织扩张器置换为永久假体在放疗结束后进行，中国专家建议在放疗后6个月左右，待放疗导致的皮肤反应缓解后为妥。曾经接受放疗的患者如果采用植入物重建，常发生较严重的包囊挛缩、移位、重建乳房美观度差和植入物暴露。因此，放疗后的延期乳房重建，不宜使用组织扩张器和植入物的重建方法，而应该首选自体组织皮瓣。
腋窝淋巴结处理方式
乳腺癌前哨淋巴结活检术是乳腺外科治疗的重大进展。前哨淋巴结（SLN）活检阴性的早期乳腺癌患者，可避免行腋窝淋巴结清扫术（ALND），减小了手术范围，避免了淋巴结清扫术后并发症的发生。然而针对前哨淋巴结活检阳性患者是否选择腋窝淋巴结清扫仍存在争议。
对于腋窝淋巴结微转移的乳腺癌患者，2011年SABCS上国际乳腺癌研究组首次发布了IBCSG23-01临床试验的5年随访结果：在仅存在前哨淋巴结微转移的早期乳腺癌患者中，不进行ALND没有对生存产生不利影响，这样的患者不接受ALND可以消除手术所带来的并发症。在2017年SABCS上更新了9.8年随访结果：对于无临床腋窝淋巴结转移、原发肿瘤小于5cm、前哨淋巴结活检示一个或多个淋巴结微转移灶的早期乳腺癌患者：未接受ALND的患者，9.8年无病生存率为75%（95% CI 72%～81%）；接受ALND的患者，9.8年无病生存率为75%（95% CI 71%～79%）。中位随访时间9.8年的结论与5年随访结论完全一致：对于仅伴前哨淋巴结微转移的cT1-2N0M0乳腺癌患者，腋窝清扫相比无腋窝清扫无明显优势，两组患者的无病生存率无显着差异。
对于腋窝淋巴结宏转移的早期乳腺癌患者，ALND曾经是标准的治疗选择。而2014年公布的ACOSOGZ0011试验和AMAROS试验结果均提示：对于伴有1～2枚SLN阳性的乳腺癌患者，腋窝放射治疗是可代替ALND的最佳选择，可以在不影响无病生存率和总生存率的前提下提高患者的生活质量；当临床腋窝淋巴结阳性或有超过2枚前哨淋巴结转移时，ALND是必不可少的。
2017年11月公布的第3版NCCN乳腺癌临床实践指南中提出，对于临床腋窝淋巴结阳性的患者，若穿刺病理证实为淋巴结转移，需进行ALND；若穿刺病理阴性，则进一步行SLN活检。对于临床腋窝淋巴结阴性，SLN活检阴性或仅有微转移的乳腺癌患者，可不进行ALND。对于SLN活检宏转移患者，若能同时满足以下几点，也可不进行ALND，即：乳腺肿瘤原发灶为T1或T2期；仅有1-2枚前哨淋巴结阳性；行保乳手术；保乳术后行全乳放疗；未接受术前新辅助化疗治疗。
中国抗癌协会2017年版乳腺癌诊治指南与规范中，对于SLN活检阳性乳腺癌患者的腋窝处理方案作出以下建议。对于未接受过新辅助治疗的临床T1-2期、临床SLN为阴性、但病理1~2枚SLN宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系统治疗的保乳患者， 可免除ALND。对于接受乳房切除术的1~2枚SLN结宏转移患者，如果ALND获得的预后资料不改变治疗决策、且患者同意不行ALND，腋窝放疗可以作为ALND的替代治疗。SLN微转移患者接受保乳治疗（联合放疗）时，可不施行 ALND；SLN微转移且后续仅行全乳切除无放疗时，腋窝处理同宏转移患者。
近年来关于SLN阳性乳腺癌患者的腋窝处理与预后研究结论的得出，对于临床实践有重要的参考价值和指导意义。对于仅有1或多枚SLN微转移的早期乳腺癌患者，放弃ALND可不产生不良结局，并可减少患者手术创伤和ALND术后并发症的发生。对于仅有1-2枚SLN宏转移的早期乳腺癌患者，通过结合术后放疗和综合治疗，也可选择不进行ALND。
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