二尖瓣返流的介入治疗
2019-06-09 叶晓峰 健康号
二尖瓣返流（MR）为最常见的心脏瓣膜疾病，是由于二尖瓣瓣叶、瓣环、乳头肌、腱索等器质性或功能性改变导致的二尖瓣病变，即在心脏收缩时心脏二尖瓣关闭不严，使得血液从左心室反向流入左心房。二尖瓣返流发病率为主动脉瓣狭窄(AS)的10倍，据统计，在我国60岁以上二尖瓣返流患病率达13.4%，需治疗的二尖瓣返流（≥3级）达1000万人。
什么是二尖瓣返流？
二尖瓣返流（MR）为最常见的心脏瓣膜疾病，是由于二尖瓣瓣叶、瓣环、乳头肌、腱索等器质性或功能性改变导致的二尖瓣病变，即在心脏收缩时心脏二尖瓣关闭不严，使得血液从左心室反向流入左心房。二尖瓣返流发病率为主动脉瓣狭窄(AS)的10倍，据统计，在我国60岁以上二尖瓣返流患病率达13.4%，需治疗的二尖瓣返流（≥3级）达1000万人。
二尖瓣返流通常分两种：退行性二尖瓣返流(DMR)也称为原发性二尖瓣反流。通常是指由于二尖瓣瓣膜结构的退行性病变，如腱索拉长、腱索断裂、瓣环扩张、瓣叶增厚等导致瓣叶脱垂进而引起的二尖瓣返流。
功能性二尖瓣返流（FMR）也称为继发性二尖瓣返流，主要是由于缺血或非缺血原因引起左室结构和功能改变而造成的二尖瓣返流，多见于扩张型心肌病或心肌梗死后心室重构的患者。
二尖瓣返流的介入治疗
目前，对于中重度二尖瓣返流，心脏外科手术仍是主流的治疗方式，但相当一部分的二尖瓣反流患者因为心功能低下、合并症多、高龄等高危因素不适合外科手术而得不到有效治疗。随着近年来心脏导管技术的发展，更多的高风险二尖瓣返流患者因不能耐受开胸手术而接受了导管介入治疗，并取得了令人满意的效果。
相较于继发性二尖瓣返流，原发性返流发病机制相对简单，手术开展数量多且效果可，因此本文将以外科经导管二尖瓣修复为中心，以治疗原发性二尖瓣返流为重点来介绍二尖瓣返流的介入治疗。
外科经导管二尖瓣修复对象主要围绕二尖瓣复合体展开，即瓣膜、瓣环、腱索、乳头肌。从外科角度，导管修复大概可以分为瓣叶成形术、瓣环环缩术、人工腱索植入三类。导管入路的主要方式有经外周血管及外科小切口经心尖，也有其他方式如经肺静脉或右心房入路。其中外科小切口经心尖的方法比经外周血管的方法具有以下优点，首先经心尖不会产生外周血管并发症，不会受外周血管缺失或畸形等情况限制，其次左心室顶端有足够大的空间，从心尖到二尖瓣的距离很短，很容易实现与二尖瓣的同轴对齐，并且设备位置和角度可以直接控制。即便经心尖入路有较多优点，但实际操作中可有心尖撕裂或是术后更易出现肾功能不全的情况。
1、瓣叶成形术
外科经皮导管二尖瓣瓣叶成形术的技术原型来源于传统外科中的“缘对缘”技术。其原理大致是将二尖瓣前叶中点和后叶中点夹合形成双孔流入道继而纠正返流。这种修复方式对仅累及一个瓣叶的粘连或瓣叶脱垂病例有较好的效果。目前经导管瓣叶缘对缘修复主要用于症状严重如心功能分级III-IV级或难治性心功能不全且难以接受传统开胸手术高风险患者。当前绝大多数经皮导管瓣叶成形术的完成依赖MitraClip手术系统。
2、瓣环环缩术
外科经皮导管二尖瓣瓣环缩减术可分为直接环缩和间接环缩两大类。直接环缩常见手段是通过导管在瓣环处放置可调节人工瓣环带使其瓣环直径缩小达到治疗目的，代表性的手术系统是CardiobandTMSystem，还有如MitralignBientSystem在内的其他手术系统。后者成形方式与Cardioband相似，但由股动脉入路，可以避免穿刺房间隔；此外如QuantumcorSystem等通过能量设备使瓣环皱缩而达到治疗目的。而间接环缩的代表方式有Monarc，它通过冠状静脉窦植入器械包绕并缩小瓣环达到治疗目的，但冠状静脉窦、二尖瓣瓣环和冠状动脉回旋支之间常有解剖变异，所以应用较少。
3、人工腱索植入术
传统外科手术对于腱索过长或断裂的CarpentierII型患者可使用膨体聚四氟乙烯（ePTFE）为主的人工腱索对脱垂瓣叶再固定。近年来这一理念也被运用到导管治疗中，NeoChordTMSystem是目前唯一经美国FDA批准的经心尖人工腱索植入设备。除NeoChord之外，也有使用预制的膨体聚四氟乙烯（ePTFE）结节植入装置（HarpoonTSD-5）完成MV修复的手术报道。现有的资料表明使用Neochord或Harpoon纠正二尖瓣返流短期内是安全及有效的，但这一类技术仍处于初步阶段且操作难度大，尚缺乏可靠及足够的循证医学证据。
二尖瓣返流介入治疗的并发症
当然并发症风险对预后也很重要。在外科导管治疗中，常见的入路是通过小切口经心尖入路，不当操作会造成心尖撕裂或破裂，但发生概率极低；不过，在外科暴露过程中也可导致继发性出血，尤其是服用双联抗血小板药物的患者。其他并发症还包括二尖瓣狭窄、房室传导阻滞、医源性房间隔缺损、术后残余返流等。因此，这就要求我们在实际临床工作中制定患者治疗决策时不能依靠单一的风险评估分数，患者预期寿命、生活质量的期望以及患者偏好也应纳入考虑。
瓣膜疾病的经导管治疗不论是对医生还是对患者都极富有吸引力，因为它对医患双方来说意味着较少的并发症和较短的住院时间，尤其对于传统手术高风险的患者，这些治疗方式起到挽救生命的作用。我们需要打破传统寻找新的治疗理念，在已有的导管技术基础之上结合相关材料学在心肌力学支持方面的研究成果，不断促进介入治疗的方式将更加多样化和技术的成熟。
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