方丕华教授：房颤导管消融围术期抗凝，不再大费周章

房颤是心律失常最常见类型，临床表现可分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。房颤发生时心房激动显著增加，失去有效的收缩功能，心跳频率不规则性加快，甚至可达100~160次/分。房颤持续发作极易引起左房功能障碍，进而诱发或加重心力衰竭。

经导管消融术是房颤治疗的效手段，但其围术期存在较高的血栓形成风险。对于消融术围手术期血栓风险增加，指南推荐抗凝治疗。新型口服抗凝药（NOAC）是未来10年抗凝治疗发展的亮点。随着NOAC的发展和临床使用经验的积累，根据患者的不同情况并结合自身经验及临床证据为患者制定最优的房颤消融围手术期抗凝治疗策略，方能更好降低房颤消融围手术期出血风险和血栓栓塞风险。

基于此，本报有幸采访来自中国医学科学院阜外医院的方丕华教授，围绕房颤经导管消融围术期的抗凝治疗现状及最新治疗理念，对医生关心的热点议题进行探讨和分析。

《论坛报》：首先请您介绍一下，什么是射频消融术？目前，治疗心律失常的经导管消融术有哪些新的进展？

方丕华教授：射频消融术是指电极导管经静脉或者动脉进入人体心脏部位，经导管将射频电能量导入人体心脏组织内，使局部组织温度升高，产生局部凝固性坏死，从而达到阻断异常传导通路、有效治心动过速目的的一种导管消融术。目前，这一技术已在室上性心动过速、室速、室早、房颤、房速、房扑等心律失常的治疗中被广泛应用。并且国内外指南推荐导管射频消融术可作为阵发性房颤的一线治疗。

但实际上，临床应用的房颤导管消融术还包括冷冻消融术、超声消融术和微波消融术等。其中，应用得比较成熟的是冷冻球囊导管消融术。这一技术自2013年进入我国临床以来，在全国范围内已有多家医院掌握了这项技术，并开展了约2.5万例~3万例手术。我本人比较推荐应用这一方法治疗房颤。冷冻球囊技术安全性可靠，不增加并发症，手术时间更短；且冷冻消融技术对医生技术的要求相对不高，而射频消融需要有经验的医生操作，对医生的技术要求相对更高。但也必须指出的是，冷冻球囊消融术适合用于有症状的阵发性房颤、药物治疗效果不佳的患者群体。且由于冷冻球囊本身是根据肺静脉的解剖结构设计的，只能行肺静脉隔离。因此，如合并其他类型心律失常，如房速、房扑等，冷冻球囊显然有些力不从心。

而射频消融技术由于应用时间较长，我国多数医院都能够开展这项治疗。并且随着新型标测技术的不断涌现，如在新型三维标测系统的辅助下，射频消融术能够治疗各种快速的心律失常，而且发展趋势迅猛，对提高各种心律失常治疗的成功率亦有很大帮助。

《论坛报》：与药物治疗相比，哪些房颤患者更适合应用导管消融术治疗？

方丕华教授：适合使用消融手术治疗的房颤主要分为两大类：第一类是阵发性房颤，即指经过了1类和3类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的房颤，是经导管消融治疗的Ⅰ类适应证。第二类是持续性房颤，即指房颤发作后持续了1周以上，不能自行终止，需要通过药物或者人为干预才能终止房颤发作的。对这类患者应用一种或以上1类或3类抗心律失常药物治疗，仍效果不佳的，就可以进行导管消融治疗（推荐级别：ⅡA）。还另外，对于未经治疗的持续性房颤患者，也可以直接进行导管消融手术（推荐级别：ⅡB）治疗。临床上还有一种长程的持续性房颤，如持续一年以上的，很多医院也采用导管消融手术治疗。

《论坛报》：为保证手术的顺利进行，在房颤消融术围术期通常有哪些注意事项？

方丕华教授：首先，应对患者的手术适应证进行评估；第二，要对患者心房的大小进行评估，如果左心房的前后径＞50 mm，这类患者术后复发率较高，一般不推荐做导管消融手术；第三，所有患者术前均推荐做超声心动图检查，特别是食管超声心动图，排除左心房和左心耳的血栓形成，血栓是这类手术的禁忌证。第四，需要通过CT血管造影来了解肺静脉解剖结构，同时排除左心耳内是否存在血栓。以上术前评估对减少手术操作时间及降低并发症的发生率至关重要。

《论坛报》：请您介绍下，导管消融手术围术期为什么需要进行抗凝治疗？目前较为理想的抗凝治疗方案是什么？

方丕华教授：通常在行房颤消融手术前，需要患者服用抗凝药物至少3周以上。这是由于房颤特别容易形成左心耳的血栓，特别是小的附壁血栓，这些小的血栓在术前往往很难通过CT血管造影或超声心动图的检查被发现，极容易漏诊。因此，术前的充分抗凝有助于降低术中发生血栓栓塞的风险。术中，我们则需要按照每公斤体重计算肝素剂量，并保持活化凝血时间（ACT）为200~300秒的目标水平。术后，患者需要恢复术前的口服抗凝药物治疗，一般应持续应用2个月以上。这是由于术后，消融手术会造成组织创伤，凝血因子在术后可能处于一种高凝状态，甚至比术中更容易形成血栓，因此，术后抗凝非常重要。

那么，术后抗凝2个月后是否还需要继续抗凝，则需要进一步评估。根据2012年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐方案，CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者原则上应持续抗凝。

《论坛报》：相关指南、共识建议导管消融围手术期应不间断新型口服抗凝药（NOAC）的抗凝治疗。相比于传统的华法林，NOAC在房颤消融手术围术期的抗凝有哪些优势？

方丕华教授：在NOAC广泛用于临床之前，我们主要应用华法林抗凝。但应用华法林需控制凝血酶原时间国际标准比值（INR）维持在2~3之间。而这一过程需要在专业人士的监测下进行，并且在开始应用华法林的时候几乎2~3天就要监测一次，患者依从性较差，结果可能导致患者的出血风险增加；另一方面，就疗效而言，很多患者服用华法林后，不能在规定时间内达到抗凝目标值，又增加了血栓的风险。

而与华法林相比，NOAC具有诸多方面的优势。首先，循证医学证实，以利伐沙班为代表的NOAC的有效性不劣于华法林，且使用NOAC后起效更迅速，术前抗凝结束后通常可以达到手术要求；第二，NOAC的作用稳定，患者只需每3个月或者半年复查血常规及血生化，检测肝肾功能，使用起来更为方便。NOAC在保证药物有效性的同时，提高了药物的安全性，改善了患者的依从性。

《论坛报》：未来在射频消融围术期应用NOAC进行抗凝治疗，您认为还有哪些问题需要解决？

方丕华教授：目前，对于华法林引起的出血等副作用，临床可以应用维生素K来拮抗。而NOAC，达比加群的特异性逆转剂虽然目前在我国已经进入临床试验阶段，但未来上市后的价格较贵。利伐沙班也正在进行特异性逆转剂的研究，但目前尚未在国内上市。达比加群的特异性逆转剂，要全面普及应用还尚需时日。希望，未来利伐沙班的拮抗剂能够尽早在国内上市，并为患者带来更大获益。