卜军:钙化病变评估与处理——陷阱与思考

2021-01-30 《门诊》杂志 门诊新视野

冠状动脉钙化是冠状动脉介入治疗的难点,由于钙化病变质地坚硬,常导致病变区域不能充分扩张,球囊和支架难以通过,支架不能完全膨胀,最终导致介入失败和各种并发症的发生。

冠状动脉钙化(Coronary Artery Calcium,CAC)是冠状动脉介入治疗的难点,由于钙化病变质地坚硬,常导致病变区域不能充分扩张,球囊和支架难以通过,支架不能完全膨胀,最终导致介入失败和各种并发症的发生。临床中钙化病变处理时常会踏入种种“陷阱”,只有不断进行反思与总结,才能灵活应对钙化病变处理中遭遇的难题。

经典预处理严重内膜钙化的方法为冠状动脉内旋磨术(Rotationla atherectomy,RA),其基于差异性旋磨的理论,选择性地对内膜钙化病变进行预处理,旋磨后可获得更大的血管管径、光滑的血管腔及钙化裂缝,帮助下一步球囊及支架的扩张,从而使手术顺利地进行。然而,临床实践中往往由于钙化病变的特殊性,而将术者引入误区或陷阱,导致术中操作的实际困难或引发术中严重并发症。卜军教授结合病例,分析总结了6种处理钙化病变时遇到的问题并分享了应对经验。

CASE1. 为什么钙化病变处理后会发生无复流的情况?

患者男性,52岁,入院一个月前发生下壁心梗,行右冠急诊PCI。既往高血压、糖尿病病史;行CAG显示,RCA未见狭窄,LAD钙化病变。在处理LAD钙化病变时,经过旋磨预处理后血管发生严重的无复流,继而患者心脏骤停,遂进行心肺复苏,30分钟后患者自主循环恢复。血管超声下可见钙化灶周围存在大量回声衰减斑块,即脂质斑块。

反思:钙化病变既可沉积于纤维组织,也可沉积于斑块脂质核心上,旋磨后钙化病变及脂质斑块的碎屑堵塞于血管远端,进而导致冠脉无复流的发生。因此,钙化旋磨前需做好预防无复流的预处理,尤其应注意影像学提示钙化病变周围可能存在脂质核心的情况。

CASE2. 为什么造影提示钙化狭窄较轻但实际处理困难?

患者男性,38岁,间断胸闷3月。既往糖尿病史多年,临检心肌标志物皆为阴性。CAG可见冠脉存在钙化病变但血管狭窄较轻。术中在送入支架进行球囊扩张时,球囊反复破裂。OCT下可见血管管腔面积较大,但钙化病变呈凸起结节状。

反思:结合钙化三种病理形态,包括片状钙化、点状钙化、钙化结节(图1)进行比较,造影下看似钙化狭窄不严重但器械难以通过的情况,多为局部钙化凸出的病理形态,对此旋磨预处理是良好的应对策略。

图1. 钙化病变的三种病理形态

CASE3. 为什么有时选用小尺寸磨头后器械不易通过,大磨头反而通过?

患者冠脉钙化病变严重,且局限于LAD的近端,钙化病变两端膨大而中间较为狭窄(图2),选用1.5 mm磨头反复旋磨处理后器械仍无法通过,遂更换1.75 mm磨头进行旋磨后,器械顺利通过。

图2. 钙化病变呈“张口样”

反思:处理钙化病变时,切勿拘泥于磨头越小越容易、越安全的固有观念,对于漏斗样、张口样的钙化病变,较大磨头有时反而是更优选择。

CASE4. CTO导丝已到达远端真腔,为何CTO球囊不能通过?

患者男性,68岁,间断胸闷,诊断为右冠CTO。既往无高血压、糖尿病史,心电图显示轻度ST段改变。CTO开通中,导丝已到达远端真腔,此时CTO球囊无法通过。遂更换旋磨导丝进行旋磨处理,行血管内超声提示管腔内360°严重钙化病变,导致球囊无法扩张。

反思:CTO病变由硬钙化、硬胶原和质地较软疏松坏死组织、疏松纤维基质等共同组成,导致导丝通过CTO而球囊无法通过的原因多由硬胶原和钙化导致,采取最小磨头起始旋磨是可行策略。

CASE5. 为什么支架内会形成钙化?

患者男性,60岁,曾于2007年右冠植入DES支架2枚,期间有间断胸闷的症状。既往高血压、肾功能不良病史,ECG提示轻度ST段改变,心肌指标皆阴性。CAG显示左冠LAD、LCX存在多处钙化病变,可见明显狭窄;右冠原支架未见明显狭窄。遂对左冠钙化病变进行处理并植入支架,手术顺利。术后1年患者再次出现胸闷症状,CAG可见右冠支架内再狭窄,闭塞段有明显钙化表现。

反思:支架内钙化的原因是由于支架植入在钙化节段,支架外血管钙化易于诱导支架内钙化的形成,提示术者在钙化病变节段拟植入支架前,应采取必要措施如旋磨、激光、切割球囊等充分预处理钙化病变,从而减少远期支架失败的发生。其次,在支架和钙化的双重负荷下,球囊无法顺利扩张,启动旋磨可减少支架内钙化负荷。实践中可选用最小磨头,以较高转速进行“小鸡啄米”式旋磨,同时避免磨头硬性推进造成支架内嵌顿。

CASE6. 旋磨后支架为什么打不开?

患者男性,86岁,间断胸闷。既往无高血压、糖尿病病史,临检心功能EF 62%,肌钙蛋白0.93 ng/ml。CAG提示多支血管病变,LAD钙化尤为严重。术中优先处理LAD,选用1.5 mm以及2.0 mm磨头进行旋磨预处理后,通过顺应性球囊进行扩张,反复尝试下支架无法打开。患者遂发胸痛,再次使用非顺应性球囊、切割球囊进行钙化处理但仍未取得明显效果。最后在激光的配合下,同步使用从最小尺寸顺应性球囊开始逐步爆破以处理钙化环,支架最终得以打开。

反思:对于严重钙化病变者,旋磨并不是预处理的终点,必要时应配合切割球囊、激光等其他技术进行充分的预处理,直至血管扩张良好后再进行支架植入;预处理的不到位可导致植入支架后无法充分扩张,这将在钙化病变下造成双重的操作阻碍,不仅导致手术的失败甚至危及患者生命安全。

总 结

冠脉钙化病变中存在多种陷阱,对于经验不足的年轻介入医师而言容易踩到“雷区”,“实践出真知”,广大介入医师在实践积累中应多进行反思与经验总结,并在同道间积极分享、交流经验。处理钙化病变时,不应拘泥于固有观念,而应拓宽思路;在凭借旋磨术无法解决问题时,应灵活配合切割球囊、激光等手段进行充分的预处理,以助后续操作的顺利进行。

版权声明:
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (2)
#插入话题
  1. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=2042414, encodeId=4af120424142a, content=<a href='/topic/show?id=e7399632853' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#钙化病#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=44, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=96328, encryptionId=e7399632853, topicName=钙化病)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=, createdBy=c737344, createdName=lg.zhao, createdTime=Thu Oct 14 20:24:41 CST 2021, time=2021-10-14, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=2055534, encodeId=df5a2055534d6, content=<a href='/topic/show?id=3dd896329fe' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#钙化病变#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=37, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=96329, encryptionId=3dd896329fe, topicName=钙化病变)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=, createdBy=b79433, createdName=fangcong, createdTime=Wed Jun 16 13:24:41 CST 2021, time=2021-06-16, status=1, ipAttribution=)]
    2021-10-14 lg.zhao
  2. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=2042414, encodeId=4af120424142a, content=<a href='/topic/show?id=e7399632853' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#钙化病#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=44, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=96328, encryptionId=e7399632853, topicName=钙化病)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=, createdBy=c737344, createdName=lg.zhao, createdTime=Thu Oct 14 20:24:41 CST 2021, time=2021-10-14, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=2055534, encodeId=df5a2055534d6, content=<a href='/topic/show?id=3dd896329fe' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#钙化病变#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=37, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=96329, encryptionId=3dd896329fe, topicName=钙化病变)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=, createdBy=b79433, createdName=fangcong, createdTime=Wed Jun 16 13:24:41 CST 2021, time=2021-06-16, status=1, ipAttribution=)]

相关资讯

盘点:近期鼻炎与治疗进展(三)

【1】J Allergy Clin Immunol Pract:血清periostin可作为预测过敏性鼻炎患者对屋尘螨舌下免疫疗法临床响应的生物标志物

穆心苇:高危肺栓塞的临床识别和处治

近年来,深静脉血栓形成(DVT)在我国危重病患者中愈发多见,而DVT一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起肺动脉血栓栓塞(PTE)事件,严重时可危及患者生命。

Nat Med :拯救强迫症"晚期患者"!科学家发明高频神经调节疗法,5天治疗效果可持续3个月

迫症其实是一种精神疾病,医学上就将它分为强迫观念和强迫行为。强迫症患者会陷入一种无意义且令人沮丧的重复想法与行为当中,内心希望能结束,却又无法挣脱,承受着痛苦强迫自己持续进行。

STICH研究事后分析:缺血性心肌病患者是否应行CABG治疗,心肌缺血的评估不是**考虑因素

针对心功能严重受损、射血分数低于35%的缺血性心肌病患者,即使在优化药物治疗情况下仍然频发心绞痛、再梗和心衰,如何尽可能地改善其生活质量、延长生命,一直是国内外广大医师极为关注的问题。

Heart:中国成人房颤患病率、认知和治疗调查

中国房颤患病率高于以往报道,但认知水平低,治疗差距大。迫切需要大量努力来降低房颤患者的不良结局。

盘点:近期前列腺癌与治疗进展(三)

【1】Eur Urol:中、高风险前列腺癌根治性前列腺切除术中盆腔淋巴结切清扫的扩大与限制比较