阜外医院姚焰等研综述：不可到达区起源室性心律失常该怎么办？
2019-05-30 xujing 中国循环杂志
左心室顶部是左心室心外膜起源特发性室性心律失常的好发部位之一，该区域解剖结构复杂，且毗邻冠状动脉，导管消融风险大、成功率低，是目前消融领域的难题。 阜外医院姚焰、赵明昊结合相关研究数据指出，体表心电图可辅助病灶定位但常常存在偏差，深入理解解剖关系、系统而精确地标测，是消融成功的关键。 左心室顶部是指在心外膜近似扇形区域，尖部为左主干冠状动脉（冠脉）分叉处，两边分别为左前降支和左回旋支冠
左心室顶部是左心室心外膜起源特发性室性心律失常的好发部位之一，该区域解剖结构复杂，且毗邻冠状动脉，导管消融风险大、成功率低，是目前消融领域的难题。
阜外医院姚焰、赵明昊结合相关研究数据指出，体表心电图可辅助病灶定位但常常存在偏差，深入理解解剖关系、系统而精确地标测，是消融成功的关键。
左心室顶部是指在心外膜近似扇形区域，尖部为左主干冠状动脉（冠脉）分叉处，两边分别为左前降支和左回旋支冠脉，以左主干分叉处至左前降支第一间隔支距离为半径所划的弧线构成了左心室顶部下缘。
心大静脉（GCV）远端和前室间静脉（AIV）近端走行其中，将该区域一分为二，上方区域因邻近冠脉，常被覆厚脂肪层，导管消融严重受限，被称作“不可到达区”，而下方或侧边区域行心外膜导管消融相对容易，被称作“可到达区”，实际上少数患者在“不可到达区”也能标测或消融。
标测第一步是仔细分析室性心律失常发作心电图，根据上述标准判断可能的起源。首选在室性心律失常发作时行激动标测。
其次标测主动脉窦，经股动脉将导管送入主动脉根部，分别在左冠窦、右冠窦及两者交界处标测。随后将导管跨越主动脉瓣，标测左冠窦下方左心室心内膜或AMC。当上述部位未标测到激动很早的位点时，建议标测RVOT。
冠状静脉窦、心内膜侧邻近部位、心包穿刺等为消融提供了多种路径选择，但均应警惕冠脉损伤。
首先在最早激动点消融，必要时再消融最佳起搏标测位点，因为两者常常不一致。如果在GCV/AIV 标测到最早激动点，可先于此处消融。
当GCV/AIV 消融不可行或不成功，或者间隔支静脉标测到最早激动点时，在心内膜侧邻近部位消融很可能成功。
若上述方法均不可行或不成功，最后可考虑经心包穿刺途径消融。
除此之外，姚焰团队发现左心室顶部起源室性心律失常存在消融“延迟效应”，即在心内膜侧或GCV 最早激动点谨慎消融，如有效则重复放电3 次左右，即使VAs 再发亦结束消融，68% 的术后即刻未成功的患者在术后3 个月随访时室性心律失常消失。
电生理医师对于不可到达区起源室性心律失常常常束手无策，应用上述所有消融方法的即刻成功率也不到一半，目前的主要策略是在GCV 或心内膜侧邻近部位消融，少数患者可尝试在交通支静脉消融。
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