5%白蛋白联合生理盐水与单用生理盐水进行大量液体复苏对重症患者结局的影响

中国医学科学院北京协和医院 隆云 译

东南大学附属中大医院 徐静媛 审

中山大学附属第一医院 管向东 述评

中国医学科学院北京协和医院 隆云 述评

目的：比较5%白蛋白与0.9%生理盐水用于大量液体复苏（24小时内> 60 mL/Kg）对病死率和急性肾损伤发生率的影响。

设计：回顾性队列研究。

机构：通过纳入西宾夕法尼亚13家医院 ICU的入院患者，对两个独立的数据库进行分析：高密度 重症监护 -08（2000年7月 ~2008年10月，H08）和高密度重症监护 -15（2008 年 10 月 ~2014年12月，H15）。

患者：共计18,629例需要大量液体复苏的重症患者。

干预：5% 白蛋白联合生理盐水vs 0.9%生理盐水。

测量与主要结局：在排除大量液体复苏前已存在急性肾损伤的患者后，H08 队列的 2,428 例患者 中有 673 例（27.7%）、H15 队列的 16,201 例患者中有 1814 例（11.2%）接受了 5% 白蛋白。通过多元回归分析，在 H08 和 H15 队列中，使用 5% 白蛋白与 30 天病死率降低相关（H08：比值比 0.65，95%CI，0.49~0.85，P = 0.002；H15：比值比 0.52，95%CI，0.44~0.62，P< 0.0001），但与急性肾损伤发生增加相关（H08：比值比 1.98，95%CI，1.56~2.51，P < 0.001； H15：比值比 1.75，95%CI，1.58~1.95，P < 0.001）。5% 白蛋白与急性肾损伤是否持续存在无关，与30天、90天和365天时严重不良肾脏事件减少相关。倾向匹配分析证实了其与病死率和急性肾损伤发生率的相关性。

结论：大量液体复苏时，5% 白蛋白与30天、90 天和365天病死率和严重不良肾脏事件降低相关。然而，我们也观察到5%白蛋白组任一阶段急性肾损伤的发生率更高，但并未发展为持续性肾功能不全。

关键词：急性肾损伤；严重不良肾脏事件；生存；尿量

白蛋白约占血浆蛋白的75%，白蛋白水平是决定血管胶体渗透压的主要因素^[1]。根据Starling 定律，胶体渗透压影响液体从间隙重吸收^[2]，是临床上的一个重要考量。这增加了白蛋白和胶体（例如明胶，羟乙基淀粉）复苏对间隙内液体的吸引力，因为理论上，胶体预计会增加血管内胶体渗透压，比晶体更有效地增加血管内容量。来自健康志愿者的数据已经证实，与晶体相比，健康血管中，胶体显著增加血浆容量、持续 时间长、需要输液量少^[3]。此外，白蛋白还表现出抗炎、抗氧化和改善微循环血流等潜在优点^[1]。

但是，内皮细胞生物学的最新进展表明，防止毛细血管内液体丢失的真正力量是血浆与糖萼（一层蛋白聚糖和糖基化残基）之间的渗透压差，而不是与间质之间的渗透压差^[2]。

这也强调了胶体分布的动力学在健康和病理状态下是显著不同的。在重症状态下，糖萼的损失和内皮结构的破坏使白蛋白跨内皮溢出率增加至300%^[4,5]，这解释了为什么在脓毒症重症患者中，白蛋白并没有表现出与在健康志愿者中一样的扩容效果。因此，人们对胶体在重症患者中的复苏液体效率提出了质疑。至少有 6 项大型随机临床试验（randomized clinical trial，RCT）表明，与盐水或平衡晶体液相比，4%白蛋白^[6,7]、20% 白蛋白^[8,9] 或高渗羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）（例如 6% HES）^[10,11] 的使用对重症脓毒症患者无生存获益，相反 6% HES 可能会增加急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的风险^[10,11]。

尽管4%和20%的白蛋白制剂已证实对重症患者来说是安全的^[6,8]，但观察性数据对白蛋白的安全性提出了质疑，尤其是对于AKI患者^[12-14]。另外，来自RCT和观察性研究的证据主要来源于仅需要少量液体复苏的患者，尽管ALBIOS试验纳入了接受大量液体复苏的患者^[8]，但在大量液体复苏（large-volume resuscitation，LVR）中的证据仍然不足。因此，本研究的目的是比较5%白蛋白联合0.9%生理盐水与单用生理盐水对接受LVR的患者的病死率和AKI发生率的影响。我们假设，与单用盐水相比，接受5%白蛋白联合盐水的LVR患者的病死率和AKI发生率更低。

材料和方法

研究设计和机构

我们对高密度重症监护（High-Density Intensive Care，HiDenIC）-08（H08）数据库进行了一项回顾性/观察性研究，该数据库包含了2000 年7月~2008年10月在同一医院就诊的成人重症患者的数据。为了探索和验证结果的普适性，我们在HiDenic-15（H15）数据库中进行了重复分析，该数据库包括2008年10月~2014年12月西宾夕法尼亚13家医院 ICU 入院的成人患者数据（表1）。

数据收集

匹兹堡大学机构审查委员会根据 PRO13120333 协议批准了本研究。我们将匹兹堡大学医学中心（University of Pittsburgh Medical Center，UPMC）的各种电子健康记录（electronic health record，EHR）系统联合，以提取有关 2000年至2014年UPMC收治的所有患者的人口学、诊断、实验室指标以及操作和诊断代码的信息。出院后透析和死亡信息分别从美国肾脏数据系统和国家死亡指数数据库/社会保障死亡总档案中获得。

研究队列和样本量计算

我们分别分析了H08和H15的数据。在这两个数据集中，研究队列均由在24小时内接受 LVR（定义为≥60 mL/kg 的任何液体）的重症患者组成。利用AKI诊断和进行LVR的时间点以排除在LVR之前已经存在AKI的患者。为达到能检测到有利于白蛋白的效应值[比值比（odds ratio，OR）] 为0.52，假设仅接受0.9% 生理盐水治疗的14,387 例患者中30天病死率为5%~30%，总样本量要求在14,483和14,779之间。因此，96~392例患者接受白蛋白复苏才能达到80%的效力。假设所有病死率范围内的I型错误率均为 5%，我们预计接受白蛋白的人群的30天病死率为2.5%~14.5%。

暴露因素

暴露因素根据接受LVR的液体类型进行定义，我们据其将研究对象分为仅接受0.9%盐水的患者（盐水组）或 5% 白蛋白联合0.9% 生理盐水的患者（白蛋白组）（表1和图1）。由主治医师决定应用5%白蛋白或生理盐水。我们标识出了与暴露因素和结局相关的临床变量以及潜在的混杂因素。这些变量的详细信息见sMethod S1、图S1和附录（补充数字内容 1，http://links.lww.com/CCM/F929）。

结局

主要结局是30天院内病死率。次要结果包括：90天和1年病死率；LVR 后 72 小时内发生中度至重度 AKI，即由肾脏疾病改善全球预后（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）定义的第2~3级AKI（采用肌酐和尿量进行分级）；AKI恢复定义为无任何 KDIGO分级的AKI 表现或首次诊断AKI 后 的 7 天内无需肾脏替代治疗，并保持到出院；以及30天、90天和1年的重大不良肾脏事件（major adverse kidney events，MAKE）（sMethod S1，补充数字内容 1，http://links.lww.com/CCM/F929）。

数据确定和先验亚组分析计划

如以往所述^[17,18]，我们使用HER提取计算了血清肌酐、AKI^[15]、 MAKE^[16]、急性生理学评分（Acute Physiology Score，APS）- III 和低血 压指数等变量。我们根据国际疾病分类第九版临床修订代码，以及sepsis-3定义^[19]从H15数据库中选择以下亚组进行先验分析：心胸外科手术、脓毒 症和肝脏疾病患者。 比较各试验组的 30 天院内病死率和 AKI的发生率。

统计分析

分类变量以例数（百分比）的形式呈现，连续变量以平均值（SD）或中位数和四分位间距（interquartile range，IQR）的形式呈现。应用后退选择法（sMethod S2-2a，补充数字内容 1，http://links.lww.com/CCM/F929）（P < 0.10）选择变量后，我们建立了多变量逻辑回归模型以对不同的治疗方案进行比较。显著性差异设定在 0.05 水平。我们采用 Hosmer - Lemeshow 统计量和区分度（受试者工作特征曲线下面积）评估模型适用性。为了进一步控制偏倚和混淆，我们采用1:1最近邻倾向得分匹配法，根据sMethod S2-2b（补充数字内容 1，http://links.lww. com/CCM/F929）中的变量计算接受5%白蛋白的概率，进行独立的校正分析。基于不可置换的logit量尺，我们利用计算几何根据倾向评分之间的距离进行匹配（卡钳值 0.025）。根据治疗和对照之间的标准评分差来确定协变量。完成匹配后，我们对校正或不校正总输液量两种情况均进行了条件逻辑回归分析。对倾向得分匹配的队列使用 Cox 比例风险回归模型进行生存分析，用稳健标准误差解释匹配队列的诱导相关性。使用零截断的负二项式回归模型分析住院时间（Length of stay，LOS），并对总输液量进行校正。通过计算主要和次要结局的E值对残余混杂进行评估 [20]。本研究使用 SAS 9.4（SAS Institute, Cary, NC）和 STATA 15.1（Module “PSMATCH2”）（Stata Corp, College Station, TX）实现数据分析。 样本量计算通过 PASS Power Analysis 和 Sample Size Software 2020（NCSS, LLC, Kaysville, UT；ncss. com/software/ pass）实现。

结果

研究队列和患者基线特征

在H08数据库的45,568例患者和H15数据库的 164,910例患者中，我们各选出了4,710例和39,918例接受LVR的患者。在排除了不符合入组标准的患者后，H08 数据库的研究队列纳入2,428 例患者，其中1,755例接受了单用生理盐水的复苏，673 例接受了白蛋白的复苏方案（图 1A）。H15数据库中的预倾向匹配队列包括16,201例患者，其中14,387例接受了单用生理盐水的复苏，1,814例接受了白蛋白的复苏方案（表1和图1B）。盐水和白蛋白组患者在接受 LVR的24小时内所输盐水和白蛋白的中位数分别为2,200 mL（IQR 1,397~3,000 mL）和750 mL（IQR 500~1250 mL）。盐水和白蛋白组在24小时内的总输液量分别为4,000 mL（2,962~5,330 mL）和4761mL（3,700~6,353 mL）。表S1（补充数字内容 1，http://links.lww.com/CCM/F929）展示了接受不同类型液体复苏患者的基线特征。

未校正结局

在两个队列中，白蛋白的使用均与较高的AKI发生率相关（表2）。然而，在H15队列中，使用了白蛋白的患者的30天住院病死率更低（8.8% vs10.9%；P < 0.006）（表2）。

主要和次要结局

病死率使用5%白蛋白与校正后的30天住院病死率降低相关[H08：校正后比值比（adjusted OR，aOR） 0.65；95%CI， 0.49~0.85；P < 0.002。H15：aOR 0.52；95%CI，0.44~0.62；P < 0.001），与90天和1年病死率降低亦相关（表S2，补充数字内容 1，http://links.lww.com/CCM/F929）。与使用盐水比较的更多详细信息，请参阅表S3（补充数字内容1，http:// links.lww.com/CCM/F929）

AKI尽管对存活率有益，5%白蛋白与LVR后72小时内发生任何等级AKI 风险增加相关（H08：aOR 1.9；95%CI，1.6-2.5；P < 0.001。H15：aOR 1.8；95%CI，1.6~2.0； P < 0.001）。5% 白蛋白与2~3 级AKI 风险增加相关（H08：aOR 1.6； 95%CI，1.3~2.1；P < 0.001。H15：aOR 1.9；95%CI，1.7~2.1；P < 0.001）（表S2，补充数字内容 1，http://links.lww.com/CCM/F929）（有关详细信息，请参阅表S4，补充数字内容 1，http://links.lww. com/CCM/F929）。

生存估计和Cox回归

在倾向匹配队列中，未校正的Kaplan-Meier 生存估计表明，与接受生理盐水复苏的患者相比，接受5%白蛋白的患者30天和1年病死率更低（图S3，补充数字内容1，http://links .lww.com / CCM / F929）。然后，我们在H15数据库中使用Cox模型对影响生存率的协变量进行了校正（图2）。与未校正的分析结果一样，5% 白蛋白的使用与 1 年生存率增 加相关（580 vs 465 例患者；校正后的风险比 0.7；P < 0.001）（图1）（图S4，补充数字内容 1，http://links.lww.com/ CCM/F929）。

倾向匹配分析与不可测混杂估计

为了控制适应症偏倚，我们在两个数据集中均使用了接受5%白蛋白复苏概率为倾向值的1:1匹配，从而达到适当减少偏差和平衡协变量的目的（图S2，补充数字内容1，http://links.lww.com/CCM/F929）。在匹配后，条件逻辑回归结果显示，接受5%白蛋白的患者 30 天院内病死率低于接受生理盐水的患者（H08：OR 0.6；95%CI，0.4~0.8；P < 0.001。H15：OR 0.6； 95%CI，0.5~0.7；P < 0.001），尽管其 2~3 级AKI的发生率更高（H08: OR 1.6；95%CI，1.2~2.0；P < 0.001。H15：OR 1.7；95%CI，1.5~2.0；P < 0.001）。对入院后 72 小时内的总输液进行校正后，我们重复上述分析得到了类似的结果（表3）。 H08数据库和 H15 数据库的30天住院病死率的点估计值和CI上限的E值分别为1.79（1.81）和 2.12（2.72）（表S2，补充数字内容 1，http://links.lww.com/CCM/F929）。表S2（补充数字内容1，http://links.lww.com / CCM / F929）展示了90天和365天病死率以及2~3级AKI发生率的E值。

MAKE和AKI恢复

与单用生理盐水相比，5%白蛋白的使用与30天、90天和365天的MAKE 发生率减低相关（表2）。这种影响是由病死率造成的，因为当排除病死率这个变量后，两组间的MAKE 差异会消失（数据未显示）。重要的是，5%白蛋白的使用与持续性肾功能不全或更高的新发透析率无关（表2）。5% 白蛋白和盐水组的 AKI 恢复没有差异（90.3% vs 88.7%，P = 0.11）。与没有AKI的患者相比，白蛋白对有AKI的患者死亡的保护作用更大（表2）。在AKI患者中，白蛋白仅对恢复的患者具有保护作用（表2）。

亚组分析

在H15数据库预先定义的三个亚组中（心脏手术、脓毒症和肝病），我们比较了5%白蛋白和盐水对30天病死率和2~3级AKI发生率的影响。尽管白蛋白对病死率的获益与主要分析结果方向一致，但仅对脓毒症亚组具有显著意义（表S5，补充数字内容1，http://links.lww.com/CCM/F929）。总之，各亚组的结果整体上与主要分析结果一致，如图S5、表S5和倾向匹配的队列表S6所示（补充数字内容 1，http://links.lww.com/ CCM/F929）。

Post hoc 分析

我们比较了不同液体策略组72小时和7天的液体平衡量，ICU和医院LOS（仅限幸存者的LOS分析以避免早期死亡偏倚）。5%白蛋白的使用与更低的7天液体平衡量（-0.2 L，-3.8~3.8vs 0.7L，3.2~4.8；P < 0.001）（表S7）和更短的 ICU LOS相关（表S8，补充数字内容1，http://links.lww.com/CCM/ F929）。通过LVR时间窗内输液总量的四分位数进行分层的倾向得分匹配分析表明，除第一个四分位数层以外，各层（即四分位数）之间白蛋白的存活保护作用一致。各层之间白蛋白与AKI风险的关系一致（表S9，补充数字内容 1，http:// links.lww.com/CCM/F929）。

讨论

在大量液体复苏过程中，与单用生理盐水相比，联合使用生理盐水和5%白蛋白与30天、90天和1年的生存优势相关，但也与AKI的发生相关。如果白蛋白提供获益的代价是发生更多的AKI，那么这两个对立的信号可能共存。这类似于使用已知的肾毒性药物，例如氨基糖苷类抗生素，可能在挽救生命的同时造成肾脏损害。但是，也有可能是白蛋白使 AKI 更加明显，或单用盐水掩盖了AKI。如果使用较大量的盐水可以掩盖血清肌酐的变化，那么上述观点可能是正确的。但这种解释不太可能，有两个原因：首先，两组在前72小时内的液体平衡差异不大，仅低于5 mL/kg，并且在对液体平衡进行校正之后，我们的结果并没有改变。其次，两组之间 2~3 级AKI 的发生率存在差异，而这种差异不太可能是由输液量的变化产生的。第三个有趣的解释也是可能的：虽然发生AKI是重症患者病死率的已知决定因素^[21,22]，但最近的数据表明，在急性病程后从AKI中恢复的患者与从未患过AKI的患者的1年病死率相似^[23]。另外，AKI的持续似乎会带来最坏的后果，因为这些患者的病死率显著增加^[23]。因此，AKI短暂发作或持续才是影响预后的关键因素。在我们的研究中，5%白蛋白与LVR后72小时内AKI的发生相关，但与持续性肾功能不全或30天、90天和365天时需进行血液透析无关。这些发现表明5%白蛋白可能与早期、短暂的 AKI 相关，而与持续肾功能不全无关，但这些都比不过白蛋白带来的生存优势。与之相符的是，白蛋白组的第1周累积液体平衡继续占优势，并且差异增加到10 mL/kg 以上。

白蛋白带来生存优势的机制尚不清楚。尽管我们怀疑该优势可能源自于复苏效率的提高，即以更少的液体更快地达到血流动力学目标，但我们的数据集并未提供足够的数据来进行此类分析。然而，ALBIOS（Albumin Italian Outcome Sepsis）试验 [8] 显示，接受白蛋白复苏的患者在复苏的前6个小时内达到目标平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）的时间更短，而停止使用血管活性药或正性肌力药物的时间更早，表明白蛋白在实现复苏目标方面比盐水更有效。此外，白蛋白组患者的心血管 SOFA 评分更低。因为两组使用的液体量相似（即白蛋白vs盐水），提示一氧化氮的清除和白蛋白的抗炎特性可能在逆转血管异常张力和更快地达到目标MAP方面发挥了作用。ALBIOS研究还发现，在休克亚组中，白蛋白的使用与更低的病死率相关。

白蛋白可以提高存活率的重要保护机制是对毛细血管内皮、糖萼的完整性和微血管血流的影响。Jacob等[24]在离体的豚鼠心脏灌流模型中显示，白蛋白比晶体或HES能更有效地阻止液体向间隙的渗出。他们发现，这种作用与胶体渗透压无关，但是当用肝素酶（一种分解糖萼的酶）处理血管时，这种作用就消失了。这一点很重要，因为Adamson等人 [25] 使用离体的血管发现，阻止液体从血管内向外过滤的胶体渗透压力不是跨血管壁的，而是取决于内皮细胞表层（endothelial surface layer，ESL）。ESL 包含糖萼、非循环血浆和血浆蛋白（尤其是白蛋白）。同样，Job 等人 [26] 在体外模型中证明了白蛋白增加糖萼的厚度。但是，关于白蛋白对重症患者微循环功能影响的数据仍然是欠缺的，需要开展更多的研究。

与单用生理盐水相比，生理盐水联合 5% 白蛋白与更高的AKI发生率相关，其机制也尚不清楚。鉴于白蛋白在平衡体液中稀释，我们期望看到与近期比较平衡液和盐水的研究 [27,28] 相似的结果，即AKI发生率降低。5% 白蛋白（约128 mmol/L）和盐水的联用所导致的高氯负荷，可部分解释我们数据中的 AKI 发生率。但是，由于我们的对照是生理盐水，并且白蛋白的中位输液量小于 1 L，所以又不太可能造成这种情况。从理论上讲，高渗液可以通过将肾小球内渗透压增加到超过静水压的水平来降低肾小球滤过和肾功能，这个机制不太可能来解释我们的发现，因为我们只纳入了接受5%白蛋白的患者，5% 白蛋白最多只能达到等渗状态。实验研究表明，通过肾小球滤过的白蛋白可增加肾小管[29]和肾间质炎症 [4]，这可能导致 AKI。但是，在我们的研究中，AKI 是一过性的，提示不是肾脏的结构损伤，而更可能是可以及时纠正的功能性改变。

我们的研究结果在预设的脓毒症、心脏术后和肝功能不全 的患者亚组中一致。我们的数据与Lee等人^[30]的数据相矛盾，后者在单中心 RCT 中显示，在不停跳心脏手术前给予 20% 的白蛋白与尿量增加和术后 AKI 发生率降低相关。但是，他们的研究设计与我们的研究有很大不同，他们是一项前瞻性的RCT。此外，他们的研究仅纳入血清白蛋白水平低于4g/dL的患者，并且随机分配患者在手术前而非术后接受 20%（而非 5%）白蛋白或生理盐水的治疗。

局限

我们的研究有一些局限性。首先，我们的分析纳入接受含或不含5%白蛋白和生理盐水治疗的患者。最近的试验^[27.28] 引起了人们对于使用生理盐水的质疑，更接近生理的液体（如乳酸林格氏液）可能代表目前的标准治疗。不幸的是，我们的数据库仅包含极少数同时接受白蛋白和平衡晶体液治疗的患者，因此无法进行比较。回顾性研究的本质使得我们的分析不能明确因果关系。但是，使用E值进行的敏感性分析表明，我们发现30天院内病死率的OR为0.65，这只能由未测量到的混杂因素解释，这个混杂因素的风险比比本研究中所测量到的混杂因素的风险比高2.12倍，如年龄、性别、合并症和糖尿病。只有急性生理和慢性健康评分-3得分大于63的OR才高于E值，这表明未测量到的混杂因素不太可能解释本研究发现的关联。我们没有足够的数据来评估液体复苏对复苏目标、血流动力学、酸碱平衡或组织灌注的影响，这些评估本可使我们更直接地探索液体复苏的效率。最后，由于研究设计的原因，5% 白蛋白对病死率的影响可能会被高估。尽管如此，由于这种相关的强度以及其对改变临床治疗的潜在影响，将来有必要开展随机研究来进一步探讨。

结论

与单用生理盐水相比，在大量液体复苏时使用5%白蛋白与病死率降低相关。但是，白蛋白也与更高的 AKI 发生率相关，不过这并不会发展为持续性肾功能不全或需要透析。将来需要更多关于大量液体复苏的研究，以更好地了解白蛋白对肾功能和病死率的影响。

1 The Center for Critical Care Nephrology, Department of Critical Care Medicine,University of Pittsburgh,Pittsburgh,PA.

2 Department of Critical Care Medicine, CRISMA (Clinical Research Investigation and Systems Modeling of Acute illness)Center, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA.

3 Division of Nephrology, Department of Medicine, Universityof Pittsburgh,Pittsburgh,PA.

ClinicalTrials.gov ldentifier:NCTO2641119.

Drs. Gomez and Priyanka contributed equally as co-first authors. Supplemental digital content is available for this article. Direct URL citations appear in the printed text and are provided in the HTML and PDF versions of this article on the journal's website (http://journals.lww.com/ccmjournal).

Supported, in part, by a grant from Grifols and also supported, in part, by National Institutes of Health grant 1K08GM117310-O1A1(to Dr. Gomez). Some of the data reported here have been supplied by the U.S.Renal Data System.

Dr. Gomez's institution received funding from the National Institutes of Health (NIH)/National Institute of General Medical Sciences K08 grant 1K08GM117310-01A1 and TES Pharma. Drs. Gomez, Bataineh, Clermont, and Kellum received sup-port for article research from the N/H. Drs. Bataineh's and Kellum's institutions received funding from Grifols and the NIH. Dr. Clermont received funding from the NIH and the National Science Foundation, and he disclosed that he is also Chief Medical Officer and owns equity in NOMA AI Inc. The remaining authors have disclosed that they do not have any potential con-flicts of interest.

For information regarding this article, E-mail: kellumja@upmc.edu

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专家述评

管向东 中山大学附属第一医院

液体复苏是 ICU 治疗的重要组成部分，也一直是学术界关注的热点。在重症患者中，不同疾病状态下的液体复苏策略仍未有定论。传统观点认为，白蛋白是血管内胶体渗透压的主要决定因素，采用以白蛋白为代表的胶体进行液体复苏，可以更高效率地扩充血管内容积。然而在重症患者中，糖萼层流失和内皮结构紊乱使血管通透性大大增加，这一病理生理改变使得血管内白蛋白大量逃逸至组织间隙，此时胶体复苏的效果令人存疑。既往大型RCT中，胶体复苏对患者生存受益和晶体相比无差异，且6%羟乙基淀粉会增加AKI的风险。

本文通过回顾 H08 和 H15 两大数据库，比较了大量液体复苏时，5% 白蛋白联合生理盐水与单纯使用生理盐水对患者病死率和肾功能的影响。结果表明白蛋白组患者病死率更低，但进展至 AKI 的风险更高；早期（72 小时内）经过大量液体复苏后，AKI 多为 2~3 级。尽管如此，进一步分析表明，白蛋白对肾脏的影响是一过性的，并不会增加新发透析的比率；且在进展为AKI 的患者中，白蛋白具有更明显的保护作用。同时白蛋白组患者的总液体入量更少、ICU 住院时间更短。

本文的结果表提示，使用白蛋白进行大量液体复苏是一把双刃剑。但是，尽管白蛋白会增加 AKI 的风险，但短暂的、可恢复的 AKI 不影响患者的长期生存。因此权衡之下，白蛋白对大量液体复苏患者短期及远期生存的改善更有意义，可以说是利大于弊。这一结论打破了人们既往对胶体复苏、特别是白蛋白复苏的印象，也在一定程度上解除了对于肾功能影响的担忧和顾虑。 当然这一结论还需要更深入的理论支持，特别是结合重症患者血流动力学指标的改变，而不仅仅停留于离体或动物实验。另外，由于本文为回顾性研究，其临床资料距今已逾六年以上，其无法避免的局限性可能会高估了白蛋白在大量液体复苏中的优势。因此，前瞻性、大样本、优化设计的随机对照试验是未来研究的方向。总之，本文再度引发了重症学界关于液体复苏“晶胶之争”的关注，也为我们的临床实践带来了更多的思考。

 隆 云 中国医学科学院北京协和医院

关于白蛋白在液体复苏中的作用的研究众多，但结果并不完全一致。有研究认为白蛋白对生存无获益，也有研究认为白蛋白 通过提高复苏效率而降低病死率。这些证据多来自于仅需少量液体复苏的患者，在大量液体复苏时白蛋白是否对预后有益则鲜有研究。作者们从这个角度出发，利用大样本数据库，回顾性地分析比较了单用生理盐水与5%白蛋白联合生理盐水的复苏策略对需要大量液体复苏的重症患者预后的影响。作者们发现5%白蛋白联合生理盐水虽然与急性肾损伤发生率升高相关，但与患者的病死率、严重不良肾脏事件的发生率降低显著相关。该研究的统计方法可靠，结果可信。虽然这是一个回顾性研究，不能明确因果关系，但这个结果对指导临床治疗依然有比较大的实用意义。在大量液体复苏时，选择5%白蛋白联合生理盐水也许比单用生理盐水能使患者的预后更好。

该研究选择了一个较为新颖的角度，研究目的明确，研究假设简单明了，并能以流程图的形式清晰描述数据筛选收集过程，对研究对象的入选标准定义清晰，分组的方式较为简单，统计分析方法相对复杂，数据结果呈现详细又具体，对结果的讨论较为深入，可见作者们做了相当多的工作，为将来的随机对照干预研究奠定了基础。不过，正如作者们所提出的，多数情况下，其他类型的液体如复方氯化钠、乳酸林格液等是目前液体复苏时的首选。若能比较上述液体与白蛋白的效果，可能对临床治疗的指导意义更大。其次，如果使用白蛋白复苏能使患者的预后更好，所使用的白蛋白的容积对患者预后可能也会存在一定影响，若作者们能将每例患者接受5%白蛋白的液体量纳入混杂因素进行分析，或许能进一步加强对临床治疗的指导意义。

总体来说，这项研究通过大样本的数据、可靠的统计分析方法得出了真实可信的结果，为临床医师们在大量液体复苏时液体类型的选择上提供了重要的参考依据，也为将来的前瞻性研究提供了信息。