放射治疗打破局限，迈开精准医疗时代新步伐

首先我们得从“射波刀”这个名字说起，它是从英文CyberKnife直接音译过来的，它是指一种有独特呼吸追踪技术的立体定向放射外科设备。立体定向放射外科，英文为stereotactic radiosurger，缩写是SRS。顾名思义，就是对立体空间的肿瘤每次使用大剂量射线进行治疗的手段，起到如同“刀”雕刻一般的效果。射波刀是放射治疗技术的一种，对肿瘤组织产生辐射损伤的机制和传统放射治疗是一样的。但两者由于实施手段不一样，还是有一定区别的，主要区别如下。

第一，在于两者对肿瘤周围组织的损伤不同。射波刀的特点是可以将大剂量射线精确集中于肿瘤本身，以达到杀伤肿瘤细胞的目的。由于射线能量比较集中于肿瘤，肿瘤受到射线能量和周围组织受到射线能量之间有一个梯度差，肿瘤周围组织受到的放射剂量远比肿瘤组织少，这个特性导致肿瘤损伤大而周围组织损伤小。传统放射治疗是利用肿瘤组织相对于正常组织增殖快、周期短、对放射线的敏感性相对比较高的特性来治疗疾病。因此，传统放射治疗对肿瘤的治疗作用依赖于肿瘤周围组织的可耐受放射线剂量。举一个的通俗例子：传统的放射治疗就如同拿一双价值连城的红木筷子，夹着一块羊肉放在火炉上烤，肉烤熟了，很大可能红木筷子也会烧焦，甚至着火；立体定向放射治疗就如同用筷子夹着羊肉放在喷枪上烤，如果角度、距离、喷枪火焰大小等因素控制得好的话，热量集中于肉上，筷子没有被火波及，肉烤熟了，筷子可以没有一点损伤。

第二，射波刀能动态保持放射治疗时的精确度，而传统放射治疗只能维持静态（只用于摆位）或相对“动态”（影像引导重新摆位）放射治疗的精确度。射波刀有独特的呼吸追踪技术，目前在所有放射治疗设备里，只有它具备这个“独门绝招”，可以对肺癌、肝癌等随呼吸移动的肿瘤进行“追踪”治疗，就如同“响尾蛇”导弹可以追着移动的飞机打，这是一个动态的过程；而传统的放射治疗，就如同士兵瞄着固定的目标打靶（首先摆好靶的位置），或者换靶位后（重新摆位）继续瞄着打，是一个静态或者相对“动态”的过程。

第三，射波刀效率更高。因为射波刀上述两个特点，决定了射波刀治疗过程一般是每天1个分次，1～5个分次就完成整个疗程；而传统的放射治疗每天1个分次，需要5～7周才能完成整个疗程的治疗。

因此，个人认为射波刀在以下方面有一定的优势：①在一些特殊部位的肿瘤，比如脑干、脊髓里的肿瘤治疗上。②肿瘤长在肝、肺等随呼吸运动而移动的器官时。③患者年老体弱或年纪小，不耐受长时间治疗时。④再次放射治疗的患者。

射波刀在临床应用中应该严格把握适应证，而接受射波刀治疗的患者会有以下获益：①费用更实惠：1～5天费用会少于5～7周费用。②生活品质更高：因为射波刀疗时间短、副反应少。

肿瘤放射治疗领域新进展信息或许比较片面，就大致谈谈个人的粗浅看法，以起到抛砖引玉的作用。第一，近几年放射治疗是有一些进展的，但这个领域的进展比不上肿瘤内科治疗方面的发展，比如近年内科靶向药物治疗和免疫治疗等方面的进展很大。而放射治疗领域方面的进展，我个人认为是医生和研究人员理念本身有了一定的进步，主要表现如下：一直以来，放射治疗都被认为是一种局部治疗手段，顶多也是对潜在的高危可能病灶，如肿瘤的淋巴引流区域进行放射治疗，是一种扩大的局部治疗手段。但是近年来人们逐渐认识到，放射治疗还可能有导致细胞信号通路变化、激活机体的免疫功能、闭塞肿瘤供血血管等复杂功能。因此，放射治疗不单单是一种局部治疗，更是一种全身治疗手段，这是一个重大的进步。第二，随着肿瘤患者生存率的提高，放射治疗本身的重点不放在肿瘤治愈上了，而是放在防治放射治疗造成的近期、远期毒副反应上。即如同前文所说的，现在科学家们把重点放在肿瘤周围组织上，而不是肿瘤上。主要有如下进展：①立体定向放射治疗技术接受程度更高、应用范围更广。②影像设备、放射治疗设备、软件技术等技术的进步使肿瘤靶区勾画、放射治疗时尽量保持肿瘤位置的精确度有了长足的进步。③放射治疗联合化疗、放射治疗联合靶向治疗、放射治疗联合免疫治疗、放射治疗联合抗血管生成治疗等“强强联合”措施，以达到降低放射治疗强度但还能提高疗效。④内放射治疗、抗体结合型内放射治疗＋细胞毒等技术得到进一步发展。⑤更可喜的进步是，部分学者已经在肿瘤细胞信号通路、细胞微环境等方面，探索提高放射治疗敏感性、减少放射治疗毒副作用的分子机制方面迈出了步伐，从而超越了传统放射治疗时讨论不休的外扩靶区多少毫米、放射治疗每次分割的剂量差异、放射治疗间隔时间、影像引导摆位、呼吸门控等减少呼吸运动对肿瘤位置影响等的局限性。

肿瘤免疫治疗是当前一个超级热门的话题，肿瘤从业者在各种肿瘤学术会议上不谈免疫治疗简直是“out”了。自从2018年诺贝尔医学奖授予了免疫治疗的两位领头人后，人们把2018年称为免疫治疗“元年”。2019年更是进入“免疫治疗 2.0时代”。本人作为一线肿瘤临床工作者，当然也不能免俗。我们有放射治疗和免疫治疗联用的案例。我的看法是，如果患者本身适合放射治疗与免疫治疗联用模式的话，疗效是相当不错的。从我自身的临床经验来说，患者体能状态（KPS评分）高者获益较多、年轻患者获益较多、吸烟患者获益较多、男性患者获益较多。当然，这些可能都是比较肤浅的经验。我个人推荐，应该用全外显子基因测序等措施，如PD-L1表达、肿瘤负荷（TMB）高、微卫星高度不稳定(MSI-H)/错配修复缺陷(dMMR)、肿瘤新抗原负荷（TNB）高、无免疫超进展相关基因突变或因素，筛选免疫治疗的潜在获益人群，更能达到精准治疗的目的。

我们医疗从业人员、相关从业人员和一般民众的观念在发生变化，总体而言，之前大多数人对精准医疗的态度是：精准医疗是一种经过传统的手术、放化疗无效后的“死马当作活马医”的救命稻草，而现在逐渐认识到，精准医疗在指导着肿瘤的预防策略、明确诊断、治疗方案选择和预后的全程起着重要的作用。本人作为一名普通放疗医生，从个人角度来看精准医疗的发展模式，只能说是管中窥豹，提出来给各位参考。个人认为，精准医疗实际上可以用一句话概括：精准医疗是各种组学大数据集和环境大数据集在医疗中的应用。因此，它未来发展模式可能分以下四大方面：第一，大数据集的采集，比如病历、各种仪器设备检查的结果和图像、可穿戴的智能设备采集的数据、环境变化数据和社会变化的数据的采集、基因测序的数据等。第二，大数据集的存取、传输及分享，个人认为可能云数据、区块链、高速数据通路5G等技术至关重要。第三，大数据集的分析，这些数据信息量太大，个人意见可能需要有高速的量子电脑、先进的数学算法，还有人工智能才能胜任。第四，大数据集的医学应用可能还得在以上技术的基础上，利用人工智能和先进算法，充分把既往的医学经验和大数据集有机结合起来，发展出新的医学理论，向人类最终能摆脱疾病和衰老的美好前景迈进。