实战演练：糖尿病胃轻瘫的诊断与治疗！

糖尿病胃轻瘫是指与糖尿病相关、无机械性梗阻存在的胃动力障碍和排空延迟，临床主要表现为餐后上腹饱胀、纳差、恶心、呕吐和体重减轻等症状。30%～50%的糖尿病患者伴有胃轻瘫，不仅严重影响患者的生活质量，还会引起血糖波动和控制不良，促进糖尿病慢性并发症的发生和发展。其发病机制与糖尿病自主神经、微血管病变、高血糖及代谢紊乱等密切相关。

病例简介

患者，女，62岁，因“多饮、多尿7年，餐后上腹饱胀、恶心、呕吐2个月”来院就诊。患者于7年前出现多饮、多尿，空腹血糖：11.3mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，口服格列吡嗪片、二甲双胍片治疗，于2个月前出现餐后上腹饱胀、恶心、呕吐、纳差，口服甲氧氯普胺治疗无效。近2个月体重下降3Kg。查体：T：36.5℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。身高：159cm，体重：44Kg。神志清，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音：3次/分。空腹血糖：9.2mmol/L，餐后2小时血糖：13.6mmol/L，糖化血红蛋白：10.8％。尿糖++，尿蛋白-，酮体-。血常规、肝功能、肾功能、血脂、电解质正常，乙型肝炎五项及丙型肝炎抗体检查均阴性。上消化道X线钡餐：胃排空迟缓，胃内有大量潴留液。腹部彩超：肝、脾、胆、胰、肾、子宫、卵巢未见异常。心电图：正常。

诊 断

糖尿病胃轻瘫的诊断标准：①糖尿病病史；②具有2种或2种以上消化不良症状（餐后上腹饱胀、纳差、恶心、呕吐）并持续15天以上；③排除糖尿病酮症酸中毒；④B超、纤维胃镜或上消化道X线钡餐检查排除胃炎、消化性溃疡、肿瘤等上消化道器质性病变和机械性梗阻；⑤上消化道X线钡餐检查显示胃运动功能异常。

该患者符合以上诊断标准，故糖尿病胃轻瘫的诊断成立。

治 疗

饮食治疗

少食多餐；避免高脂肪饮食；低膳食纤维饮食；避免夜间吃零食；避免咖啡、酒精、烟草和应激；避免嚼口香糖(因其可以增加空气吞入)；延长就餐时间(每餐30分钟)；避免行走中吃东西；饭后不要立即躺下；坐位吃掉所有的食物和饮料；饭后站立1小时。

本例患者给予上述饮食治疗。

控制血糖

因高血糖可抑制胃排空，故应首先有效控制血糖，使血糖达标，避免和缓解胃轻瘫的发生与发展。胰高血糖素样肽-1类似物如利拉鲁肽能影响胃排空，因此不宜用这类药物。糖尿病胃轻瘫患者适合胰岛素强化治疗，特别适宜用胰岛素泵，其次为三餐前或三餐后注射速效胰岛素类似物，睡前注射长效胰岛素类似物。由于胃轻瘫患者的胃排空被延迟，导致食物消化吸收减慢，如果按照通常的用法注射胰岛素，则会导致血糖曲线和药物作用曲线不能吻合，不仅会造成餐后低血糖的发生，还可能引起餐后3小时血糖升高。因此，应将注射胰岛素与进餐的间隔时间适当延长，以使胰岛素的作用高峰与血糖浓度高峰同步，使血糖得到良好的控制。

本例患者应用两种口服降糖药联合治疗血糖不达标（糖化血红蛋白>7%），应及早启用胰岛素治疗，可选用三餐后注射门冬胰岛素注射液，睡前注射甘精胰岛素注射液。监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素用法用量。

促胃肠动力药

促胃肠动力药可用来缓解症状、改善胃排空，可选择其中一种。

甲氧氯普胺：甲氧氯普胺是外周及中枢多巴胺抑制剂，可增加胃窦收缩频率及振幅，松弛幽门括约肌，协调胃、十二指肠收缩，加速胃排空。用法用量：甲氧氯普胺片10毫克，一日3次，餐前30分钟口服，连续用药4周。不良反应：主要是嗜睡、抑郁、焦虑及锥体外系反应，也可增加泌乳素释放，导致育龄妇女闭经及溢乳。这些不良反应是可逆的且与剂量相关。禁忌证：胃肠梗阻、穿孔、出血、帕金森病及癫痫者禁用。

多潘立酮：多潘立酮是外周多巴胺受体阻滞剂，可增强胃蠕动，促进胃排空，改善胃窦、幽门、十二指肠运动的协调作用。胃轻瘫患者使用甲氧氯普胺无效时，改用多潘立酮仍有效。用法用量：多潘立酮片10毫克，一日3次，餐前30分钟口服，连续用药4周。不良反应：可能出现口干、头晕、皮疹、腹泻等，也有报道增加泌乳素释放。副作用与剂量相关，减量或停药后消失。禁忌证：催乳素瘤、嗜铬细胞瘤、乳癌、机械性消化道梗阻、消化道出血、穿孔、中重度肝功能不全患者禁用。

莫沙必利：莫沙必利是选择性5-羟色胺 4（5-HT4）受体激动剂，可有效促进乙酰胆碱释放，进而改善胃肠症状，同时不会对胃酸的分泌造成影响。枸橼酸莫沙必利片5毫克，一日3次，餐前30分钟口服，连续用药4周。不良反应：偶见腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕。

阿奇霉素：阿奇霉素是临床常用的一种大环内酯类药，具有激动促胃动素受体的作用，能加强胃肠蠕动和加快胃肠道排空。用法用量：阿奇霉素肠溶片0.25克，一日1次，口服，连续用药4周。不良反应：可出现腹痛、腹泻、上腹部不适、恶心、呕吐等胃肠道反应。禁忌证：以前使用阿奇霉素后有胆汁淤积性黄疸/肝功能不全病史的患者禁用。

本例患者给予枸橼酸莫沙必利片5毫克，一日3次，餐前30分钟口服。

营养神经药物

甲钴铵：甲钴胺促进神经组织内核酸与蛋白质合成，促进轴索结构蛋白的输送正常化及轴索的再生，促进髓鞘的形成，促进自主神经的修复。用法用量：甲钴铵片0.5毫克，一日3次，口服，4周为1疗程。不良反应：偶有皮疹发生，出现后请停止用药。

本例患者给予甲钴铵片0.5毫克，一日3次，口服。

醛糖还原酶抑制剂

依帕司他：依帕司他是一种可逆性的醛糖还原酶非竞争性抑制剂，对醛糖还原酶具有选择性抑制作用。临床研究表明，依帕司他能抑制糖尿病外周神经病变患者红细胞中山梨醇的积累，能改善患者的自觉症状和神经功能障碍。用法用量：依帕司他胶囊50mg，一日3次，饭前口服，4周为1疗程。不良反应：偶见红斑、水疱、皮疹、瘙痒。禁忌证：哺乳期妇女避免使用。

本例患者给予依帕司他胶囊50mg，一日3次，饭前口服。

转归与随访

7天后患者上述症状缓解，进食恢复正常。空腹血糖：6.9 mmol/L，餐后2小时血糖：9.2mmol/L。继续应用莫沙必利联合甲钴铵3周，长期应用胰岛素控制血糖。1个月后随访，空腹血糖：6.3mmol/L，餐后2小时血糖：8.6mmol/L。体重增加2Kg。