大脑中动脉粥样硬化形成的青年脑梗死1例报告
2019-06-18 王也 武剑 中国实用神经疾病杂志
患者男，26岁，异地来京打工白领，主诉“反复发作右侧肢体无力3d余”于2016－08－24至北京清华长庚医院急诊神经科就诊。患者3d来无诱因反复发作4次右侧肢体无力，无法持物，尚可站立及行走，每次持续约2min自行缓解。病程中无意识不清，无言语不清、吞咽困难及饮水呛咳，无耳鸣、听力减退，无心前区不适、胸闷气短，无尿便障碍。
青年脑卒中是指年龄18～45岁人群发生卒中，占卒中的5%～15%。近年来，青年卒中的发病率逐渐升高，且以缺血性卒中为著。大脑中动脉（Middle cerebral artery,MCA）狭窄是症状性颅内动脉狭窄中的常见类型，尤其在年轻患者中，最新研究证实，中国青年脑卒中患者中孤立的MCA狭窄率高达51.5%，已发现的致病因素除与动脉粥样硬化、高血脂、糖尿病、高血压、高同型半胱氨酸外，还与青年人常面对的睡眠质量差、肥胖、吸烟、工作紧张、生活节奏加快、饮酒、高热量饮食有关。本文报道1例大脑中动脉粥样硬化形成的青年脑梗死，并结合文献复习进行总结，为评估患者卒中危险因素、预测预后提供依据，以提高患者自身的预防意识和临床医生的准确率。
患者男，26岁，异地来京打工白领，主诉“反复发作右侧肢体无力3d余”于2016－08－24至北京清华长庚医院急诊神经科就诊。患者3d来无诱因反复发作4次右侧肢体无力，无法持物，尚可站立及行走，每次持续约2min自行缓解。病程中无意识不清，无言语不清、吞咽困难及饮水呛咳，无耳鸣、听力减退，无心前区不适、胸闷气短，无尿便障碍。
既往史：体健，无高血压、糖尿病、房颤、心脏病史，无外伤史。来诊时查血压：142/70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率96次/min，呼吸17次/min；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心律齐；腹软；双下肢无水肿；神清语利，脑神经未见明显异常，肢体肌力5级，双侧病理征阴性；予头部CT平扫（2016－08－24）未见异常；头部MRI（2016－08－25）示，左侧脑室旁、半卵圆中心放射冠DWI点状高信号，T2及Flair可见相应区域高信号影，T1等信号，脑室系统未见异常，脑沟脑裂无异常，中线居中（图1）；TCD 检查（2016－08－26）示左侧MCA血流速度大于对侧，发泡实验结果阴性（图2）；颅脑MRA＋HRMRI斑块分析示，左侧MCA狭窄，M1段管壁处可见斑块形成影（图3）；颈动脉及椎动脉CTA检查（2016－08－28）未见颅外段颈动脉及椎动脉异常；心电图回报未见异常；超声心动未见心瓣膜病、左心耳附壁血栓形成及黏液瘤，射血分数65%；血尿常规、肝肾功、电解质、心肌酶、凝血功能、血糖、甲功五项、感染四项、感染四项、ESR、CRP、Hcy均未见异常；血脂：甘油三酯5.28mmol/L，低密度脂蛋白3.59mmol/L。
图1 头MRI，A、B为DWI序列高信号病灶，C、D为Flair相应区域高信号点状病灶
图2 TCD示左侧MCA流速较对侧增快225 cm/s
图3A及B可见L－MCA中Ｍ1段沿管壁走行的高信号影，C、D、E中斑块分析可见管壁处向管腔内生长的“新月形”致密斑块影，未见斑块溃疡
本例患者青年男性，以短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack, TIA）形式起病，表现为肢体无力症状约2min自行缓解，具备高脂血症、吸烟、饮酒危险因素，急诊CT无特殊，考虑TIA 发作待查，予ABCD2评估2分，急诊行血常规、肝肾功能、电解质、凝血未见异常后予拜阿司匹灵100mg口服（首日予200mg），1次/d；予阿托伐他汀20mg睡前口服，1次/d；进一步积极建议患者入院检查危险因素、系统治疗及明确病因，此后TCD、MRI、HRMRI及增强CTA明确血管狭窄部位，排除房颤、心瓣膜病、卵圆孔未闭及动脉夹层等青年卒中病因，给予前列地尔、银杏叶提取物注射液改善循环，并建议进一步实验室检查：抗O、类风湿因子、ANCA、ENA 谱、血清补体C3＋C4、ANA、抗心磷脂抗体及蛋白S、蛋白C，以鉴别血管炎、红斑狼疮、自身免疫性疾病、血液系统疾病易栓症、抗磷脂抗体综合征等疾病。
本例患者定位分析右侧肢体无力定位于左侧皮质脊髓束，结合颅脑影像定位于左侧皮层区；定性诊断结合病例特点诊断明确为急性脑梗死，CISS分型为载体动脉堵塞穿支动脉型，L－MCA动脉粥样硬化斑块形成，请脑神经外科介入医师会诊不建议介入治疗，同意目前用药方案，后患者症状缓解未见复发停止急诊静脉用药。出院4个月后门诊随诊，未再出现肢体无力情况，偶自觉头晕不适感，复查头MRI未见新发梗死病灶，Flair序列可见陈旧梗死点状病灶；复查头CTA示，L－MCA狭窄大致同前（图4）。再次神经外科会诊，建议继续神经内科随诊规律二级预防用药。
图4A：L－MCA的M1段狭窄，远端分之尚可，大致同前；B：头MRIFlair序列示陈旧长T2信号点状病灶，余序列未见异常改变
原始出处：
王也,武剑.大脑中动脉粥样硬化形成的青年脑梗死1例报告[J].中国实用神经疾病杂志,2018(10):1124-1128.
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