危重症中复苏液成分与急性肾损伤

危重症常常并发急性肾损伤，并与高发病率相关，患者常常接受肾脏替代治疗，且死亡率增加。急性肾损伤患者即使肾功能已经恢复，其患慢性肾脏疾病、心血管疾病和过早死亡的风险也会增加。

由于急性肾损伤具有严重的短期和长期风险，在治疗危重症期间应避免医源性损害，包括肾毒性影响。通过液体治疗改善血流动力学状态和器官灌注有助于预防急性肾损伤。几十年来，静脉用0.9%氯化钠溶液(生理盐水)一直是标准的复苏液，考虑到其钠和氯离子浓度和酸度较高，近来有人担忧其可能具有肾毒性。细胞外氯离子会影响肾脏入球小动脉的张力，从而影响肾小球滤过率(GFR)。在失神经支配犬肾脏中灌注富含氯离子液体可引起血管收缩和GFR降低。在健康成人志愿者中，与平衡晶体液相比，输注2升生理盐水降低了肾动脉的血液流速和肾皮质组织的灌注，从而减少了尿液水和钠的排泄。这些发现促使了在危重病人中不同类型复苏液的比较试验。

在这一期的杂志上，Finfer等人报道了多电解质平衡溶液(Plasma-Lyte 148）与生理盐水对比研究(PLUS）的结果，这是一项在澳大利亚和新西兰的重症监护室(ICU)进行的双盲、随机、对照试验，共涉及5037名成年人。PLUS研究包括一组异质性患者(中位年龄62岁)，这些患者预计将在ICU住院至少72小时且需要液体复苏；创伤性脑损伤或有脑水肿风险的患者被排除在外。尽管目标入组人数为8800名患者，但2019年冠状病毒大流行造成的中断导致研究提前终止，而两个试验组的主要和次要结果非常相似，因此更多患者入组可能不会影响试验结论。

ICU液体试验中常规报告肾脏结果。PLUS研究的结果与最近的重症监护中的平衡溶液研究(BaSICS)结论一致。该研究是一项多中心、双盲、随机、对照试验，在巴西75个ICU的11052名患者中比较了PLUS研究中使用的相同液体溶液。然而，PLUS研究的结果与一项开放标签、单中心、聚类交叉试验(等渗溶液和主要不良肾事件试验[SMART])的结果不一致，该试验对15802名入住5个ICU成年患者进行了乳酸林格氏液或Plasma-Lyte 148与生理盐水的比较。这些试验在确定急性肾损伤的标准上存在差异。PLUS研究评估了血清肌酐水平的平均值、峰值和最大上升值以及启动肾脏替代治疗作为肾功能的预定结果。相反，BaSICS研究者根据目前的共识定义确定急性肾损伤的阶段，而SMART研究者比较了治疗组之间30天的主要肾脏不良事件，而这是一项综合结果。血清肌酐水平和尿量是传统的肾功能指标，但有很大的局限性。当只使用一种标记物时，早期急性肾损伤经常被遗漏，尤其是在ICU中。此外，在血清肌酐水平不升高的情况下也可能出现肾损伤，而每一次升高并不一定反映急性肾损伤。用于评估肾功能的新的生物标记物和成像技术正在进行评测，这些进展为更准确和实时地识别急性肾损伤提供了可能。

一项更新的meta分析(最近发表在《NEJM Evidence》上)，在13项高质量的随机对照试验中比较了生理盐水与平衡晶体液在35884名成人ICU患者中的应用，而PLUS研究和BaSICS研究一共组成了这些患者的44.8%。meta分析的作者得出结论，与生理盐水相比，平衡晶体液的作用介于死亡率相对降低9%到相对增加1%之间，对急性肾损伤风险的影响是相似的。在6754名脓毒症患者的亚组中，包括PLUS研究中的541名患者，平衡晶体液也存在潜在的益处，但试验的高异质性限制了评估的可信度。

因此，临床医生仍然需要根据每个患者的情况来决定使用哪种液体。所有市售液体都是不同于人类血浆的人工非生理性溶液。目前可用的平衡晶体液的电解质组成、渗透压和pH值各不相同。此外，用于维持血管内容积的液体总量和用于维持血压的血管活性药物的使用可能与液体组分的影响相互作用。了解哪个ICU患者最可能从使用平衡电解质溶液中受益，哪种平衡溶液能提供这种益处，以及了解何时使用生理盐水效价相等或更好，都是很重要的。平衡溶液的成本高于盐水的成本，这限制了其全球可用性。评估个体化治疗方案，包括监测血清生化指标，可能是了解如何最好地预防和逆转急性肾损伤的必要条件。最后，涉及儿童的试验是必不可少的。由于儿童身上同时存在的疾病较少以及较低的ICU死亡率，因此评估液体对终身肾功能的影响至关重要。

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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35235731/