解读|中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）
2016-05-26 佚名 心血管健康联盟信息平台
2016年5月，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》正式更新。
2016年5月，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》正式更新。该指南是在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果，参考美国心脏病学学院/美国心脏协会、欧洲心脏病协会等组织最新发布的相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写。相较于以往PCI指南，该版指南有以下几点更新需要临床医师特别关注。
一、首次提出建立质量控制体系，提出最新EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ评分系统
为改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠状动脉心脏疾病患者提供更好的医疗服务。基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究，指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（Euro SCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分。
二、血运重建策略选择
1.稳定性冠心病（SCAD）
结合最新版ESC∕EACTS（2014）指南，指南建议SCAD以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄＜90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数（FFR）≤0.8的病变进行干预。针对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，指南建议根据SYNTAX评分（Ⅰ，B）和SYNTAX Ⅱ评分（Ⅱa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。针对存在前降支近段病变的单支病变和双支病变，PCI的证据级别由Ⅱa B上升为ⅠA和ⅠB；左主干和三支病变的的适应证推荐纳入到统一的SYNTAX评分标准；对于SYNTAX评分≤22分的三支病变，PCI的推荐级别由（Ⅱa，B）上升到（Ⅰ，B）。
2.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）
对于NSTE-ACS，在无心电图ST段抬高的前提下，指南首次推荐应用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一（Ⅰ，A）。指南推荐极高危NSTE-ACS患者进行紧急冠状动脉造影（＜2h）（Ⅰ，C），极高危因素包括：①血液动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐高危患者早期行冠状动脉造影，然后根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h）（Ⅰ，A），高危因素包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。
3.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗关键，应尽量缩短医疗接触（FMC）至PCI的时间和FMC到医院转出时间，降低院内死亡。对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间＜90min（Ⅰ，A）。对于发病＞12h仍有缺血性胸痛或致命性心律失常的STEMI患者推荐直接PCI（Ⅰ，C）。指南推荐合并多支病变的STEMI患者在血液动力学稳定情况下择期完成非IRA的PCI（Ⅱa，B），也可考虑非IRA的PCI，与直接PCI同期完成（Ⅱb，B）。
三、PCI术中操作及PCI主要并发症防治措施
针对血管内超声、FFR、光学相干断层成像、支架选择、药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠状动脉斑块旋磨术、主动脉内球囊反博及左心室辅助装置等术中辅助诊断及治疗技术，指南根据最新的临床研究结果给出了推荐。支架选择方面，指南推荐NSTE-ACS（Ⅰ，A）、STEMI直接PCI（Ⅰ，A）、冠心病合并糖尿病（Ⅰ，A）及冠心病合并慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）（Ⅰ，B）患者置入新一代DES。针对急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症及对比剂导致的急性肾损伤（CIAKI）等PCI术中主要并发症，指南给出了相应的防治措施。
四、PCI围术期药物治疗及术后管理
1.抗血小板治疗
目前国内常用的抗血小板药物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛，及静脉注射替罗非班。新PCI指南建议对于所有NSTE-ACS和STEMI患者在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A）。选择包括：所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACS患者，建议首选替格瑞洛（Ⅰ，B）；需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）；无禁忌症的STEMI患者推荐替格瑞洛（Ⅰ，B），氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（Ⅰ，B）；所有NSTE-ACS和STEMI患者在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A）。
2.抗凝治疗
针对SCAD高出血风险患者，指南首次推荐使用比伐芦定（Ⅱa，A）；推荐所有NSTE-ACS和STEMI患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物（Ⅰ，A），PCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75 mg/kg/h维持至术后3～4 h）（Ⅰ，A）。
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