椎动脉夹层动脉瘤的个体化栓塞治疗
2019-12-06 吴小兵 洪宇 阳文任 中国微侵袭神经外科杂志
椎动脉夹层动脉瘤是较少见的颅内动脉瘤，位于颅后窝，由于邻近结构关系复杂，开颅手术并发症相对较高。随着血管内治疗技术提高及治疗材料发展，血管内治疗椎动脉夹层动脉瘤成为首选治疗方法，但介入栓塞有多种方法，且目前尚无统一标准。本文回顾性分析南华大学附属南华医院2015年6月-2017年11月采用不同介入栓塞技术治疗11例椎动脉夹层动脉瘤的临床资料及疗效，总结不同治疗方法需考虑的个体化因素，现报告如下。
椎动脉夹层动脉瘤是较少见的颅内动脉瘤，位于颅后窝，由于邻近结构关系复杂，开颅手术并发症相对较高。随着血管内治疗技术提高及治疗材料发展，血管内治疗椎动脉夹层动脉瘤成为首选治疗方法，但介入栓塞有多种方法，且目前尚无统一标准。本文回顾性分析南华大学附属南华医院2015年6月-2017年11月采用不同介入栓塞技术治疗11例椎动脉夹层动脉瘤的临床资料及疗效，总结不同治疗方法需考虑的个体化因素，现报告如下。
1.对象与方法
1.1临床资料
男4例，女7例；年龄39~68岁，平均56岁。突发剧烈头痛10例，颈部疼痛伴颈部活动困难1例入院。入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级4例。
1.2影像学检查
11例均行头部CT及DSA检查，表现为蛛网膜下腔出血10例，头部CT检查未见异常1例。DSA检查发现左侧椎动脉夹层动脉瘤4例，右侧椎动脉夹层动脉瘤7例；夹层动脉瘤累及小脑下后动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）3例，位于PICA远端5例，位于PICA近端3例。
图1 椎动脉夹层动脉瘤行动脉瘤及载瘤动脉闭塞术。1A术前3D-DSA示：PICA位于瘤体近心端，且动脉瘤远心端血管狭窄明显；1B术后对侧椎动脉DSA，动脉瘤不显影；1C栓塞后同侧DSA显示：动脉瘤及载瘤动脉均不显影，PICA显影良好
图2 椎动脉夹层动脉瘤行支架辅助弹簧圈栓塞。2A入院时CT显示蛛网膜下腔出血；2B术前3D-DSA示：PICA位于动脉瘤远心端且分支血管从瘤体发出；2C术后载瘤动脉及瘤体发出的PICA小分支血管显影良好
图3 椎动脉夹层动脉瘤覆膜支架植入。3A术前DSA；3B术后瘤体消失
1.3治疗方法
均在全麻下行右股动脉穿刺置管：①弹簧圈闭塞动脉瘤及载瘤动脉4例（图1）：4例动脉瘤均位于PICA远端非主供血侧椎动脉上。②支架（Lvis）辅助弹簧圈栓塞动脉瘤6例（图2）：采用后释放技术释放支架4例，半释放技术释放支架2例，累及穿支血管处行弹簧圈控制性填塞，保持穿支血管通畅。③行覆膜支架（Willis）植入治疗1例（图3）。
2.结果
4例载瘤动脉及动脉瘤闭塞后即刻造影，动脉瘤及载瘤动脉不显影，术后6个月DSA复查2例，MRA复查1例，均未见复发。6例支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤后即刻造影，完全栓塞4例，大部分栓塞2例；术后3个月DSA复查4例，未见复发。1例覆膜支架植入术，术后头疼明显缓解，术后6个月DSA复查，动脉瘤完全不显影，支架无移位。随访3~15个月，所有病人恢复良好，无手术相关并发症；DSA随访7例，无复发病例。
3.讨论
椎动脉夹层动脉瘤的临床症状主要表现为：蛛网膜下腔出血引起突发剧烈头痛或（和）后颈部疼痛，以及眩晕、行走不稳、声嘶、吞咽困难等后循环缺血症状。YAMAURA等报道24例夹层动脉瘤中，表现为蛛网膜下腔出血21例，其余表现为缺血症状。本组10例CT表现为蛛网膜下腔出血，1例后颈部疼痛为首发症状。破裂出血的椎动脉夹层动脉瘤非常危险，因破裂点附近血管壁仅有外膜或血栓纤维素组成，再出血可能性很大，需要积极治疗挽救病人生命。动脉瘤的治疗方式有外科手术和血管内治疗。血管内治疗较外科手术而言具有操作简单、创伤小、并发症少，而且治疗效果良好的优势。
目前，椎动脉夹层动脉瘤多采取血管内治疗。血管内治疗包括弹簧圈闭塞动脉瘤及载瘤动脉、支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤、覆膜支架植入术及多支架重叠术等手术方式。治疗方式应综合考虑影像学表现、病人的身体状况及病人家属的意见。
3.1闭塞动脉瘤及载瘤动脉
本组采用该术式4例，均为对侧椎动脉主供血，PICA位于动脉瘤近心端。1例68岁，家属担心术后长期服用阿司匹林可能引起不良反应而选择该术式；2例动脉瘤远端椎动脉狭窄扭曲明显，支架植入困难；1例既往有胃溃疡病史。该术式的优点为再出血及复发率低，术后无需抗凝、抗血小板治疗，尤其适合合并消化道溃疡等抗凝禁忌病人。
3.2支架辅助弹簧圈栓塞
本组采用该术式6例中，采用支架后释放技术4例，支架半释放技术2例；支架后释放和半释放技术可挤压弹簧圈达到致密填塞动脉瘤，在穿支血管处控制性填塞以保证穿支血管通畅。支架辅助弹簧圈栓塞是治疗椎动脉夹层动脉瘤的有效方法，该术式能够保持载瘤动脉通畅并尽可能闭塞破裂病变，从而达到最大限度防止复发和再出血的目的。支架可重建病变椎动脉血管结构，还可防止弹簧圈脱出和逃逸，有助于动脉瘤致密填塞并保持载瘤动脉通畅。
填塞不致密的夹层动脉瘤易复发并再次出血，但因动脉瘤累及穿支血管，在穿支血管处行控制性填塞以保障穿支血管通畅；因此，本组均选用网孔较密的Lvis支架，并在瘤颈处推密增加金属覆盖率，尽量减少复发再出血概率。也有报道多支架植入以增加金属覆盖率并可显著改善术后即刻结果，降低复发率；而亚生江·麦麦提等报道单支架与多支架在治愈率、改善率及并发症发生率方面差异无统计学意义；本组未作这方面（多支架辅助）的尝试。
3.3覆膜支架植入术
覆膜支架治疗夹层动脉瘤，把病变隔离在血管腔外，可以最大限度地减少病变复发，对不累及穿支血管的夹层动脉瘤是一种可靠的治疗方式。覆膜支架植入要求病变两端3mm内无穿支血管，这一特性也限制了该手术方式的推广应用。本组回顾性总结研究病例数有限，术后也需要长期随访才能确定远期疗效。从这些病例的初步治疗及随访结果表明：血管内治疗椎动脉夹层动脉瘤是安全、有效的，应根据椎动脉夹层动脉瘤影像学特点及病人身体条件选择个体化治疗方案。
原始出处：
吴小兵,洪宇,阳文任.椎动脉夹层动脉瘤的个体化栓塞治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2018(09):413-414.
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