探案丨来势汹汹招架不住？其实很简单！

一、病史简介

女性，14岁，安徽人，2021-11-08入中山医院感染病科

主诉：发热伴咳嗽、咳痰8天

现病史： 

• 患者2021-11-01无明显诱因出现发热，Tmax 40.7℃，伴咳嗽、咳少许黄痰。同时诉头痛、咽痛、乏力、纳差，以及恶心、反酸，外院查血常规：WBC 10.05×10^9/L，N 70.9%，L 18%，CRP 13.2mg/l，PCT 0.289ng/ml，胸部CT：双肺上叶炎症，头孢孟多+阿奇霉素抗感染治疗4天。

• 11-04 症状较前加重，转上级医院，11-05 复查 WBC 6.31×10^9/L，N 71.9%，L 21.7%，CRP 43mg/L，PCT 0.23ng/ml，呼吸道九联检（-），隐球菌荚膜抗原（-），痰涂片：G+球菌++，G-杆菌++，复查胸部CT示病灶较前进展，11-05至11-08 期间先后予哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素抗感染，体温较前稍下降，波动于37-38℃，仍有咳嗽、咳黄痰。

• 11-08 因病情较重，原因不明，为明确诊断和进一步治疗，来沪就诊，收入我院感染病科。

既往史：否认结核、乙肝等，否认风湿等慢性病

二、入院检查（ 2021-11-08入院）

【体格检查】

•   T：37.2℃　P：80次/分 R：20次/分 BP：86/65mmHg  

•  神清，全身皮肤无皮疹；浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，未及干湿啰音；腹平软，无压痛及反跳痛。

【实验室检查】

• 三大常规：血常规：WBC 8.24X10^9/L，N 68.7%，Hb 113g/L，PLT 323X10^9/L，红细胞存在轻度冷凝集现象；尿常规：酮体+；粪常规：隐血（+）

• 炎症标志物：ESR：37mm/H，hs-CRP：19.3mg/L，PCT：3.41ng/mL，铁蛋白：204ng/ml，SAA<8mg/L

• 血气分析（未吸氧）：PaO2：61mmHg

• 其他指标：

1. 生化：TB/DB:6.7/2.3μmol/L，ALT/AST 13/24U/L，Alb: 40g/L，Scr 68μmol/L，CK：441U/L，IgE 310U/ml，LDH 260U/L

2. 自身抗体：ANA：颗粒1:100；ANCA（-）；余自身抗体均阴性

3. D-D：1.04 mg/l，心脏标志物、肿瘤标志物、甲状腺功能等：正常

4. 细胞因子：TNF 9.8pg/mL；IL-1β 19.1pg/mL；IL-2R 1057U/mL；IL-6 10.3pg/mL

5. 细胞免疫：CD4: 43.4%；CD8: 30.1%；CD4/CD8: 1.4；B淋巴细胞绝对计数: 242cells/uL；T淋巴细胞绝对计数: 1620cells/uL；Th淋巴细胞绝对计数: 902cells/uL；

6. 病原学检查：EBV：5X10^3；CMV-DNA(-)；T-SPOT A/B：1/0；血隐球菌荚膜抗原（-）；GM（-）；G试验（-）；血培养（-）；痰普通细菌培养（-）

【辅助检查】

• 2021-11-09 心超：未见异常

• 2021-11-09 胸腹盆CT：双肺炎症，肝实质动脉期强化不均；双侧附件区囊性灶。

三、临床分析

病史特点：青少年女性，无基础疾病史，急性起病，主要表现为高热伴呼吸道症状，炎症标志物升高，起初胸部CT示双肺散在炎症，但短期随访病灶快速进展，常规抗感染效果不佳，鉴别诊断考虑如下：

1、肺部感染性疾病

1. 社区获得性肺炎：患者急性起病，短期内肺部病灶快速进展，以两肺广泛斑点斑片影为主要特征，血白分不高，除了肺炎链球菌以外，尚需要考虑引起社区获得性肺炎的常见非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌等，但患者血PCT明显升高达3.41ng/mL，抗感染治疗中有联合使用阿奇霉素多天而效果不佳，似为不支持点，需进一步完善病原学检查。

2. 真菌感染：两肺多发性病灶，进展较快，抗细菌治疗效果不佳，需要考虑曲霉等真菌引起的肺部感染，可行支气管肺泡灌洗和肺活检送微生物培养和组织病理学检查等以明确或排除真菌感染诊断。

3. 分枝杆菌感染：肺部广泛多发病灶，以树芽征为特点，常规抗感染治疗效果不佳，需要考虑结核和非结核分枝杆菌感染，但本例起病急、发展快，PCT明显升高，不符合分枝杆菌通常低毒力表现，可完善痰抗酸涂片检查、GeneXpert等检查。

2、非感染性疾病：如淋巴瘤，该患者青少年女性，高热起病，肺内表现为广泛渗出病灶，抗感染效果不佳，同时EBV病毒滴度阳性，需考虑淋巴瘤等血液系统疾病累及肺部，可行肺活检以进一步明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 2021-11-09 考虑肺内病灶进展较快，经验性予以哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h ivgtt+多西环素0.1g q12h po+伏立康唑0.2g q12h ivgtt抗感染治疗；

• 当日下午行气管镜检查：气管下段粘膜颗粒样粗糙，各支气管管腔通畅，于左舌段灌洗，送细菌真菌涂片、培养以及及mNGS等基因检测，右上叶尖段行TBLB；

• BALF 涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌均（-）；

• BALF及肺组织GeneXpert（-）；

• 2021-11-11 发热较前好转，复测炎症标志物较前下降；曲霉三联检回报：GM试验 0.27，烟曲霉IgG抗体 68.48，烟曲霉IgM抗体 296.31；痰-mNGS回报：肺炎支原体，属严格序列数：7513，考虑肺炎支原体感染可能大，真菌感染依据不足，予以停用伏立康唑；

• 2021-11-12 体温基本降至正常范围。BALF-mNGS回报：肺炎支原体，属严格序列数7815；咽拭子PCR回报：肺炎支原体核酸阳性。

• 2021-11-13 肺组织-mNGS回报：肺炎支原体，属严格序列数2669；考虑肺炎支原体引起的社区获得性肺炎诊断明确，予以停用哌拉西林他唑巴坦，多西环素单药治疗；

• 2021-11-15 血清肺炎支原体抗体结果回报：IgM: >=1:320，IgG: >=1:320；肺组织病理回报：炎症性病变。复查胸部CT示两肺病灶较前明显吸收，复查血气分析及炎症标志物均在正常范围。

• 2021-11-16 予以出院，口服多西环素，门诊随访。

体温单、炎症标志物变化及用药情况

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

诊断依据：

六、经验与体会

1. 肺炎支原体感染全年均可发生，高发时间为夏季和早秋，在儿童社区获得性肺炎中约占8%，中位年龄7岁，其中10-17岁儿童约占23%。由于可靠的微生物检验技术不能普及，临床上能真正明确肺炎支原体病原学诊断的病例，并不多见。肺炎支原体感染主要分为肺内及肺外表现，以肺部受累为主，症状无明显特异性，以发热、咳嗽、乏力、气促多见。肺部影像学表现多变，包括实变（59%），单肺叶浸润（32%），多肺叶浸润（33%），胸水（26%），纵膈淋巴结肿大(10%)。病情通常较轻可自限，但偶尔也可引起重症肺炎。本例患者为14岁女童，秋季发病，高热起病，肺内起初表现为右上叶实变影，后期表现为多肺叶浸润影，降钙素原（PCT）明显升高，并伴有严重低氧血症。多西环素目标治疗后病情快速好转，符合肺炎支原体的临床特征。

2. 肺炎支原体的实验室诊断包括核酸检测及血清学检测。核酸检测包括传统的PCR扩增以及目前广泛使用的二代测序，敏感性和特异性可达到90%。其次，血清学抗体检测作为辅助手段，包括IgM和IgG，IgM7-9天升高持续数月，IgG 2周后升高持续数年，抗体动态随访升高4倍以上具有诊断意义。另外，非特异性早期IgM与红细胞I抗原反应可产生冷凝集现象，但是冷凝集试验的诊断价值尚不明确。本例患者的血常规发现红细胞冷凝集现象，且咽拭子多重PCR肺炎支原体阳性，痰液、BALF及肺组织mNGS均检出大量核酸序列，IgM和IgG起病初期阴性，1周后均>1:320，总体说来，是非常典型的肺炎支原体感染的实验室检测特点。

3. 该患者起病初期使用阿奇霉素效果不佳，后期改用多西环素病情好转，可能和起病初期病情快速进展有关，也可能与大环内酯类耐药有关，亚洲数据表明，对于肺炎支原体的治疗，大环内酯类对于清除病原体及改善临床症状的效果均不理想，而四环素类的效果相对较好。我们的既往经验也发现，四环素类对于不典型病原体感染的患者具有比较好的疗效，特别是在喹诺酮类使用有禁忌的情况下，四环素类药物是较合理的选择。

参考文献

[1] AUKawai Y, Miyashita N, Yamaguchi T  Clinical efficacy of macrolide antibiotics against genetically determined macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in paediatric patients.  Respirology. 2012;17(2):354.

[2] Jesus G Vallejo  Mycoplasma pneumoniae infection in children. Uptodate Oct 2021