烧伤后颏颈胸瘢痕挛缩患者右美托咪定镇静纤支镜引导下经鼻气管插管的体会
2019-11-29 周辉 张孟元 牛新环 麻醉安全与质控
颏、颈、胸重度烧伤患者，临床表现为颈部瘢痕挛缩严重，下颌与前胸瘢痕粘连，患者张口困难，后仰受限。此类患者存在面罩通气困难，声门显露困难，气道表麻困难等问题，严重影响手术，威胁患者健康，实施气管内插管对麻醉医生是严峻的挑战。山东大学附属省立医院麻醉科近期采用自制的OLYMPUSLF-DP型号纤支镜气道内表麻设备先实施气管内表麻，然后再使用右美托咪定镇静，纤支镜引导下成功完成经鼻气管插管，插管过程患者
颏、颈、胸重度烧伤患者，临床表现为颈部瘢痕挛缩严重，下颌与前胸瘢痕粘连，患者张口困难，后仰受限。此类患者存在面罩通气困难，声门显露困难，气道表麻困难等问题，严重影响手术，威胁患者健康，实施气管内插管对麻醉医生是严峻的挑战。山东大学附属省立医院麻醉科近期采用自制的OLYMPUSLF-DP型号纤支镜气道内表麻设备先实施气管内表麻，然后再使用右美托咪定镇静，纤支镜引导下成功完成经鼻气管插管，插管过程患者安全舒适。
1.患者资料
患者，女，50岁，身高161 cm，体质量62kg，因“全身多处烧伤后瘢痕挛缩畸形”收入院，拟在气管插管全麻下行瘢痕松解植皮术及人工真皮植入术。患者既往有糖尿病病史，平时规律服药，空腹血糖控制在9.0mmol/L左右。未见其他系统性疾病及传染病。
专科情况：患者鼻烧伤后畸形，只见右侧鼻孔，鼻孔较大，鼻腔通畅。全身可见广泛烧伤后瘢痕，尤以右上肢、颈部、右下肢为重，多处关节畸形功能障碍。颈部瘢痕挛缩严重，下颌与前胸瘢痕粘连，后仰受限，颈部瘢痕可见破溃，大小约1 cm×3 cm局部红肿，无明显渗出。
2.气管插管过程
患者入室后，连接心电图（ECG），血压（BP），脉搏血氧饱和度（SpO2）等监测，纯氧5L/min吸入。静脉推注长托宁0.02mg/kg，舒芬太尼5μg，然后给予右美托咪定负荷量1μg/kg，10min泵注完毕，改为0.4μg/（kg·h）维持泵入，患者安静配合，可随时唤醒。
2.1OLYMPUSLF-DP型号纤支镜联合硬膜外导管实施气道表面麻醉
首先将丁卡因麻黄碱混合液浸泡脑棉，鼻腔填塞进行鼻腔表麻，5min后取出脑棉。再将OLYMPUSLF-DP型号纤支镜表面用胶布均匀固定硬膜外导管一根，纤支镜送入鼻腔，过鼻后孔后，找到声门口，经硬膜外导管喷入2%利多卡因1mL，继续进入声门下，分次喷入利多卡因共2mL。患者出现呛咳，迅速退出纤支镜并给予面罩吸氧。
2.2纤支镜引导下经鼻气管插管
取下纤支镜上的硬膜外导管，套5.5号气管导管，纤支镜经鼻进入，视野下找到声门口，顺势进入声门下至隆突上，患者无呛咳反应，耐受良好。助手送入气管导管，纤支镜定位深度后退出，接麻醉机。丙泊酚50mg静推后，再次听诊呼吸音和观察呼气末二氧化碳分压（PETCO2）确定气管导管在气管内，给予顺式阿曲库铵20mg，舒芬太尼10μg，七氟醚吸入维持麻醉，设潮气量（VT）450mL，呼吸频率（RR）12次/min。
3.讨论
因患者颈部瘢痕挛缩严重，下颌与前胸瘢痕粘连，后仰受限，张口度仅半横指，存在面罩通气困难，声门暴露困难，快速诱导插管存在较大风险，以往盲探法易造成机体严重损伤，因此，我们选择了右美托咪定镇静纤支镜引导下经鼻气管插管。充分的表麻是清醒插管成功的关键，患者张口度小，经口进行表麻困难，且颏、颈和胸瘢痕挛缩，无法看清解剖结构，环甲膜穿刺困难。我们采用自制纤支镜表麻设备可视下进行充分表麻，患者痛苦较小。表麻采用2种局麻药，避免单一局麻药超量。烧伤患者经过多次手术，紧张焦虑，痛觉过敏，痛阈低，右美托咪定是一种特异性的α2受体激动剂，具有良好的镇静镇痛作用，对呼吸及循环系统影响较小，不但能够消除患者的焦虑和心理创伤，还因其具有独特的“清醒镇静”作用，能使患者在无外界刺激时处于睡眠状态，极易被指令性语言唤醒，与医护人员配合。
有研究显示，右美托咪定对冷加压试验有轻、中度镇痛作用，虽不能提高痛阈，但可缓解因为疼痛而引发的情绪反应;还能与阿片类药物协同镇痛，明显减少阿片类药物的用量，减少呼吸抑制。
综上，我们选择了右美托咪定复合小剂量舒芬太尼进行镇静镇痛，不但减轻了患者承受清醒气管插管的痛苦，同时维持了呼吸循环稳定。纤支镜体细柔软，且可以随意弯曲，对周围组织刺激小，插管成功率高。有研究显示，麻醉诱导后纤支镜的镜杆经鼻时比经口时的患者血流动力学反应小，这主要是因为纤支镜经鼻进入口咽部时常常正对着声门，进行较大的角度调整，通常在一定的距离就可以看到声门，而从口腔到咽部的弯曲角度较大，故经口途径比经鼻途径插管困难。而且有时即使纤支镜进入到气管内，气管导管也会受阻于会厌或进入梨状窝而难以顺利推送进气管，且会导致患者的心血管反应增强。
结合该患者张口受限，鼻孔条件适宜等情况，我们选择了纤支镜引导下经鼻清醒插管，且选用OLYMPUSLF-DP型号细纤支镜操作，创伤小，防止鼻出血。此例手术患者特点为大面积瘢痕挛缩导致插管受到明显影响和限制，我们采取了适合患者的操作手段，成功进行了气管插管。遇此类患者应当结合其自身情况，各个环节不拘泥于常规处理，以保障患者的安全和手术的顺利进行。
原始出处：
周辉,张孟元,牛新环.烧伤后颏颈胸瘢痕挛缩患者右美托咪定镇静纤支镜引导下经鼻气管插管的体会[J].麻醉安全与质控,2018(06):333-334.
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