JNNP:心房颤动患者急性缺血性卒中后早期与晚期直接口服抗凝剂关系

在心房颤动（AF）患者中，直接口服抗凝剂（DOAC）在预防急性缺血性中风（AIS）方面至少与维生素K拮抗剂（VKAs）一样有效。在四项关键的随机对照临床试验所示，DOAC比VKA的主要优势是颅内出血（ICH）发生率较低。 然而，在这些试验中，AIS患者被排除在外至少7天 AIS后6个月内，由于担心出血进入急性脑缺血区域。最近对七项前瞻性观察性研究的个体患者数据分析发现，在AIS后的早期阶段，DOAC优于VKA。

目前尚不清楚AIS后如何安全地开始早期DOAC。在本项前瞻性观察研究的个体患者数据汇总分析中，本文比较了房颤相关的AIS或短暂性缺血发作（TIA）后早期接受DOAC治疗的患者30天复发AIS、ICH和死亡率(≤5. 天数）的数据。本文发表在《神经病学，神经外科学和精神病学杂志》上（Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry）。

排除了以下患者：（1）植入机械性心脏瓣膜，（2）风湿性或严重二尖瓣狭窄，（3）口服VKA抗凝，（4）中风后30天后开始口服抗凝或口服抗凝剂开始日期信息缺失的患者。早期DOAC定义为中风≤5天，延迟DOAC开始时间定义为>5天 。这是在最近一次AIS后公布的比较DOAC和VKA的个体患者数据研究。随访内容包括复发AIS；ICH定义为与国际血栓学会标准中定义的CT或MRI检测ICH相关的新神经症状和全因死亡率（包括致命性AIS或ICH）。比较了早期和晚期接受DOAC中风患者的人口统计学和临床基线特征。

患者研究情况

研究共包括2550名患者。1362例（53%）患者早期接受DOAC治疗，1188例（47%）晚期接受DOAC。37名患者在接受DOAC治疗前出现复发AIS（1.5%），16名患者（43%）；6名患者（0.2%）在DOAC开始后出现ICH。在早期接受DOAC治疗组中，23名患者（1.7%）患有复发AIS，而2名患者（0.1%）患有ICH。在DOAC晚期组中，14名患者（1.2%）患有复发性AIS；脑出血4例（0.3%）。

30天结果（A） 复发性AIS，（B）ICH和（C）中风

患者数据队列包括5421名患者，其中2871名被排除在外，5名患者被排除在外，因为ICH发生在接受DOAC治疗之前。最终队列包括2550名患者。总体而言，中位年龄为77岁（IQR 70-84），1204名患者为女性（47%）。接受早期DOAC治疗组的卒中严重程度较轻（NIHSS评分为4分（IQR 1-8）vs 6分（IQR 3-12），p<0.001）。

亚组分析。研究终点包括复发性急性缺血性卒中、颅内出血等发生后30天内任何原因的死亡率。

2455例（95.5%）为AIS，95例（4.5%）为TIA。在发病前，773名（37%）患者接受抗血小板治疗，497名（19%）患者接受口服抗凝剂治疗，有76名患者在口服抗凝治疗下出现卒中，并且抗凝治疗没有中断。入院时NIHSS评分缺失160例（6.3%），肾功能缺失276例（10.8%），静脉溶栓信息缺失22例（0.9%）。37名患者出现复发AIS（1.5%），其中57%发生在DOAC治疗后（21/37）。6名患者患有脑出血（0.2%），15名患者在前30天内死亡（0.6%）。任何卒中的30天综合发生率为1.7%（43/2550）。

总之，研究结果并不能证实早期使用DOAC抗凝能够增加ICH风险，复发性AIS的风险是ICH的七倍，其中近一半发生在接受DOAC治疗之前。这表明在心房颤动患者发生AIS后接受早期DOAC治疗是合理的。