潮热、情绪低落… 应对更年期更有效的治疗方法
2018-10-08 阮祥燕 (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck) 妇科内分泌病例评析
女性，52岁，已婚，G2P1。 绝经3年，潮热伴情绪低落2年余。
患者：
女性，52岁，已婚，G2P1。
主诉：
绝经3年，潮热伴情绪低落2年余。
现病史：
患者自5年前起月经周期延长至35～40天，曾口服中药调经治疗，自觉效果佳，3年前出现阴道不规则出血，行雌、孕激素治疗半年停药，停药后月经周期20～30天，月经量中，最后一次月经来潮，阴道流血淋漓不尽20余天，未行治疗后血止，此后停经，近3年潮热出汗严重、情绪低落，烦躁易怒、泌尿系统不适，阴道干涩，饮食尚可，睡眠较差，服用中药治疗，最初效果好，随着绝经时间延长，中药不能很好控制上述症状，故来就诊，寻求更有效治疗。
既往史：
自述既往合并慢性肾炎、肾结石、甲状腺结节病史。
月经史：
既往月经规律，初潮12岁，7/28～32天，经量中等，无痛经。绝经5年。
家族史：
否认家族性疾病及遗传病史。
妇科检查：
除外阴、阴道、子宫萎缩外，余无异常发现。
辅助检查：
1.B超
子宫后位，萎缩，内膜厚度3.5mm，左侧卵巢2.1cm×1.6cm，右侧卵巢2.3cm×1.7cm，均未见明显卵泡；
2.内分泌激素测定
卵泡雌激素（FSH）65.30mIU/ml，促黄体生成素（LH）39.86mIU/ml，雌二醇（E2）19.19pg/ml，血清孕酮0.67ng/ml，催乳素（PRL）6.95ng/ml，血清睾酮（T）40.99ng/dl；
3.其他血液指标检测
血清促甲状腺激素（TSH）3.07μIU/ml，血清皮质醇（C）10.05μg/dl，胰岛素9.58mU/L，C反应蛋白（CRP）＜1.0mg/L；
4.血生化全项各指标正常。
心电图、乳腺检查及宫颈防癌检查等未发现异常。
诊断：
更年期综合征。
治疗：
结合患者目前的情况，考虑患者目前绝经时间超过了1年，出现的不适症状严重影响到患者生活质量，需要激素补充治疗，在排除激素药物禁忌证之后，给予激素补充治疗，应用连续联合方案，即应用戊酸雌二醇屈螺酮片1片/日，不停，应用2个月后患者潮热、出汗、情绪低落等症状完全缓解，目前继续HRT。
知识要点评析：
Q：目前患者处于绝经后状态，内分泌激素六项结果提示雌激素水平偏低，为什么会引起潮热？血管舒缩功能紊乱主要的表现有哪些？
A：血管舒缩功能紊乱是更年期女性典型症状，包括潮热、潮红、出汗，以上症状的出现也预示着更年期的来临，一般在围绝经期开始出现，呈现逐渐增加趋势，绝经后下降，持续一段时间后消失。其中，潮热的典型表现是突然发生的上半身发热，局部皮肤出现弥漫性或者片状发红，伴有出汗，有些患者每日偶然发生，有些患者一日发作几十次，发生时有的人还会伴有心悸、烦躁、焦虑等。
目前普遍认为潮热是卵巢功能衰退导致雌激素水平低下的结果，流行病学相关研究资料也发现，潮热女性血清雌激素水平一般会低于无潮热女性，早绝经的女性潮热症状相对更严重些，同时激素补充治疗也会有明显效果。进一步的研究后，人们还发现，单纯雌激素水平低下并不足以引发潮热，血管舒缩症状与雌激素撤退更相关。雌激素在大脑作用广泛，正常水平下使中枢热平衡区域扩大，而潮热女性往往因为热平衡区域变窄，核心体温的小幅度上升作用于变窄的体温调节带，进而引发了潮热。体温调节类似于恒温器恒温过程，冷阈值、热阈值两点之间的范围称为体温调节带，如果体温在这个阈值之间，体温调节中枢不会发出体温调节信号，如果体温超出这个阈值，则会出现出汗使得体温恢复至正常水平，雌激素水平降低会使得体温调节中枢热平衡区域变窄，对温度的变化更加敏感。
Q：血管舒缩症状治疗方法有什么？还有其他治疗选择吗？
A：首先，良好的生活习惯是缓解潮热的有效方法，例如清淡饮食，戒烟、戒酒，有助于稳定血压，减少高血脂的发生风险，规律的锻炼如瑜伽等，可以使外周血管收缩舒张功能稳定，穿着舒适、凉爽的衣服等。药物治疗方法主要为性激素治疗，这是具有循证医学A级证据的治疗方法，当出现了神经症状，例如严重失眠等，则可以加用其他有助于镇静和调节自主神经功能的药物。
小结：
激素治疗在缓解更年期相关症状如潮热、出汗等症状方面显效很快，一般6～8周会有明显的效果，如果激素的剂量足够，用到12周仍无任何效果，要考虑，患者出现的更年期相关症状可能不是因为绝经引起，要深入查其他原因，如有无心脏的器质性疾病。
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