影像拾遗：剖宫产瘢痕妊娠的影像诊断

子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊、受精卵或胚胎着床于前次子宫前壁峡部切口上，是一种特殊类型的异位妊娠。如果在临床诊断不明时，盲目行手术或药物流产可能发生大出血，严重时可导致弥散性血管内凝血，甚至危及孕妇生命,因此对该病的早期诊断是决定预后的关键。近年随着剖宫产率的不断增加，子宫切口妊娠的发生率呈上升趋势。

CSP的发病机制尚未明了,可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中,其后胚囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕,。一、孕囊易着床于子宫峡部前壁瘢痕处,可位于切口表面、陷于切口内或自切口处向前壁膀胱方向突出。二是孕囊的形态主要表现为两种形式,单纯囊状结构和混杂信号团块。三是瘢痕处肌层变薄,肌层连续性中断,与膀胱间隔变窄。四是部分患者可出现出血、胎盘植入等合并症。
瘢痕妊娠的诊断对临床及时干预（终止妊娠）或治疗方案（是否刮宫或或者手术）的确定具有重要意义。

影像表现：

GSP诊断首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系，典型的表现为：

1、宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；

2、妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动（超声）；

3、子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄甚至消失；

4、超声彩色多普勒血流显像（CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

5、当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及周围器官的关系时，可进行MRI检查，其矢状面及横断面的T1、T2加权乱序扫描能清晰显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。

分型：根据着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型。

Ⅰ型：1、妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至达宫底部宫腔；2、妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角；3、妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；4、CDFI显示瘢痕处见滋养层低阻血流信号。

Ⅱ型：1、妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至达宫底部宫腔；2、妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角；3、妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；4、CDFI显示瘢痕处见滋养层低阻血流信号。

Ⅲ型：1、妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；2、宫腔及子宫颈管内空虚；3、妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，甚至缺损，厚度≤3mm；4、CDFI显示瘢痕处见滋养层低阻血流信号。

鉴别诊断：

1、子宫颈妊娠：妊娠囊着床于子宫颈管内，子宫前壁下段肌层连续性无中断，子宫颈膨大，鉴别时主要依据是否有剖宫产史，妊娠囊着床位置可以进一步明确诊断，但是当妊娠周数较大或包块较大时，区分可能比较困难。

2、宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排除时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时可在子宫瘢痕部位看见妊娠囊或混合回声/信号团块，鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产，此外，超声检查需注意妊娠囊或包括在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。

3、妊娠滋养细胞肿瘤：CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其影像表现类似于滋养细胞肿瘤表现，如与基层无明显分界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号及其丰富，可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号，易误认为是妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确剖宫产史，包块与子宫前壁下段瘢痕关系密切，且血β-HCG水平通常不是很高，很少超过100000 U/L。