妊娠与母体甲状腺功能异常1例报道

2013-07-25 中国医科大学附属第一医院 李静 滕卫平 中国医学论坛报

  妊娠期是机体一个特殊时期,因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高,使甲状腺激素的合成和代谢发生改变。妊娠期甲状腺功能(甲功)异常包括临床和亚临床甲状腺功能减退(甲减)、低T4血症、临床和亚临床甲状腺功能亢进(甲亢)及疑诊甲亢(体重不随妊娠月数相应增加或怕热、多汗、四肢消瘦或休息时心率在100次/分以上)。   目前,除亚临床甲亢外,其余的母体甲功异常均被发现可引

  妊娠期是机体一个特殊时期,因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高,使甲状腺激素的合成和代谢发生改变。妊娠期甲状腺功能(甲功)异常包括临床和亚临床甲状腺功能减退(甲减)、低T4血症、临床和亚临床甲状腺功能亢进(甲亢)及疑诊甲亢(体重不随妊娠月数相应增加或怕热、多汗、四肢消瘦或休息时心率在100次/分以上)。

  目前,除亚临床甲亢外,其余的母体甲功异常均被发现可引起产科并发症和(或)胎儿的脑发育或智力障碍。因此,应重视对妊娠期甲功异常的筛查,并给予及时诊治。

  典型病例

  患者女性,27岁,妊娠8周,发现甲功异常1周。

  患者1周前发现怀孕,于当地妇幼保健所行甲状腺功能检查,示促甲状腺激素(TSH)升高,至我院门诊复查。

  患者既往健康,其姐曾被确诊“甲亢”。

  查体:颜面及下肢无浮肿,双眼球无突出,双侧甲状腺I°大,质偏韧,无触痛,未触及结节,心率72次/分, 体重53 kg。

  辅助检查:血游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 3.9 pmol/L(参考范围2.3~6.3 pmol/L),游离四碘甲状腺原氨酸(FT4) 16.6 pmol/L(10.3~24 pmol/L),TSH 7.43 mIU/L(0.3~4.8 mIU/L),甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 382 IU/ml (<50 IU/ml),甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 246 IU/ml(<40 IU/ml),促甲状腺激素受体抗体(TRAb) 10.11 IU/ml(0~30 IU/ml)。

  诊断:自身免疫性甲状腺病(亚临床甲减期);妊娠8周。

  治疗:① 适碘饮食;② 左甲状腺素钠 (L-T4,50 μg qd)服3天,如无不适,加量至75 μg qd;③ 4周后门诊复查甲功和抗体。

  复查结果:孕12周时血FT3 4.5 pmol/L,FT4 18.1 pmol/L,TSH 1.61 mIU/L;孕16周和20周时血TSH分别为1.47 mIU/L和2.09 mIU/L。

  患者坚持口服L-T4 75 μg qd。

  妊娠期甲状腺功能异常的危害

  研究发现,甲减可显著影响母体和胎儿产科并发症的发生,增加妊高症、自然流产、早产、围产期死亡及低体重儿等风险。尽管对于亚临床甲减,上述风险是否增加尚无一致结论,但已有研究发现其可增加胚胎期流产、胎儿窘迫、早产及胎盘早剥的发生率。

  此外,甲状腺激素对胎儿脑发育的整个过程均有重要影响。在孕早期,胎儿所需的甲状腺激素全部由母体提供,到了孕中期,胎儿甲状腺逐渐发育成熟,但甲状腺激素仍大部分由母体提供,而孕晚期甲状腺激素则主要靠自身合成,母体提供仅占10%。

  妊娠期甲减已被公认可引起后代神经智力损害,目前许多研究也显示,母体亚临床甲减可使后代的智力和运动评分降低。2010年,在美国《临床内分泌学与代谢杂志》上发表的鹿特丹后代研究进一步显示,低T4血症母亲的后代,其语言表达延迟风险增加。

  妊娠期临床甲亢对母亲及胎儿亦可产生显著不良影响,先兆子痫、心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥及早产、死产及先天畸形等风险增加。此外,Graves病(GD)女性的后代有1%~2%发生新生儿甲亢。目前尚未发现妊娠期亚临床甲亢与妊娠和胎儿的不良结局相关,且亦无证据显示ATD治疗可改善妊娠结局。

  在妊娠期,人体最显著的变化是雌激素分泌增加,引起甲状腺素结合球蛋白(TBG)合成及糖基化增加而代谢清除率下降,血清TBG水平显著升高,进而引起血清总甲状腺素(TT4)水平增加,达到非妊娠基值的1.5倍。上述变化从妊娠6~10周开始,持续妊娠全过程。

  妊娠期HCG 浓度的增加主要发生于妊娠早期(1~3个月,T1期)。HCG与TSH结构相似,可作用于TSH受体,刺激甲状腺激素分泌增加,从而抑制垂体TSH分泌,导致在妊娠8~14周时血清TSH水平降低。

  因此,妊娠女性血T4和TSH水平存在生理性改变,应建立妊娠期特异性正常参考范围。目前,美国内分泌学会及中国甲状腺诊治指南建议,以2.5 mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围上限(较非妊娠人群低30%~50%)。

  作出妊娠期甲功异常的正确诊断,应采用妊娠期特异性甲功指标参考范围,或以普通人群参考范围结合妊娠期甲功生理变化规律进行分析,或参考指南推荐标准。

  妊娠时母体的变化可通过胎盘影响胎儿。妊娠时胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加,前者可使T4转化成T3,而后者可使T4转化成无生物活性的反T3,此二者含量的变化参与保持胎儿甲状腺激素水平的动态平衡。另外,妊娠时母体碘、T4、TPOAb、TRAb及抗甲状腺药物(ATD)等均可通过胎盘,进而影响胎儿的甲状腺或脑发育。

  碘是甲状腺激素合成的原料。妊娠期母体总T4及肾脏碘清除率增加,且妊娠20周后胎儿合成甲状腺激素增多,均导致母体碘需求量增加。世界卫生组织(WHO)推荐妊娠女性每日摄入碘250 μg。

  妊娠期甲减的治疗

  目前,国际指南委员会建议,对于妊娠期临床甲减患者必须予以治疗。

  妊娠期甲减的主要病因为自身免疫性甲状腺炎,低T4血症则常与碘缺乏相关。对于妊娠期新诊断的患者,应首选L-T4治疗并尽快将TSH调至正常范围。L-T4剂量可从25~50 μg开始,若无心悸等症状,每1~3天增加25 μg直至所需剂量。L-T4应与铁剂、钙剂、含铁复合维生素制剂和豆浆分开服用。妊娠期甲减患者的完全替代剂量应为2.0~2.4 μg/(d·kg)。妊娠后头5个月内须每4~6周随访一次, 在甲功控制稳定后,可每隔6~8周复查一次。妊娠期L-T4剂量的调整应基于妊娠各期TSH和T4正常值,维持二者在妊娠期特异性血清参考范围内,或根据指南,使患者血清TSH水平在妊娠早期≤2.5 mIU/L,在妊娠中期和晚期≤3.0 mIU/L。

  对于妊娠前确诊甲减并已接受L-T4治疗者,建议先调整L-T4剂量,使TSH<2.5 mIU/L或低于妊娠早期特异性的TSH参考范围上限再妊娠。若已确认妊娠,应检查血TSH水平并调整L-T4剂量使TSH达标,并于分娩后立即将甲状腺素调至孕前剂量。

  对于妊娠期亚临床甲减患者,国际指南委员会推荐进行L-T4干预治疗,具体干预剂量和方法尚无统一方案,但治疗目标同临床甲减。

  对于低T4血症是否进行治疗,国际指南委员会尚无定论。最新研究显示补碘治疗有效,于孕4~6周开始最好,若延迟至12周后,则增加后代神经发育延迟风险。

  妊娠期甲亢的治疗

  在妊娠期甲亢中,85%为GD,其次为甲状腺结节。对于妊娠期甲亢的治疗,首选口服ATD。

  与甲巯咪唑(MMI)相比,丙基硫氧嘧啶(PTU)的胎盘通过率较低,且前者与先天性皮肤缺损、鼻后孔或食管闭锁及面部畸形等先天异常有关,故对于妊娠T1期内必须开始ATD治疗者,应首选PTU治疗。但是,关于PTU引起严重致死性肝衰竭的报道,已引起美国甲状腺学会和食品与药物管理局(FDA)的高度重视。

  在治疗起始剂量方面,PTU为50~100 mg q8h,MMI为20 mg/d。治疗初期须每2周查一次甲功,以后可2~4周查一次,若临床症状和甲功改善,ATD剂量应减半。多数患者在3~8周内甲功可恢复正常。不建议合并使用L-T4。

  妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证,在无法使用药物的情况下方考虑手术治疗,且宜在妊娠中期后段进行。在妊娠期禁忌131I治疗。

  TRAb可自由穿过胎盘,刺激或阻断胎儿甲状腺发育。对于现患GD、既往因GD接受131I或手术治疗者及有GD新生儿历史者须常规监测TRAb。   

版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (1)
#插入话题
  1. 2016-02-03 郭靖

    博学

    0

相关资讯

ESHRE 2013:子宫内膜瘤对妊娠能力无影响

伦敦——欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)年会上公布的一项研究显示,子宫内膜卵巢囊肿并不会降低自发排卵率和女性潜在妊娠能力。 研究者通过比较214例子宫内膜异位女性的健康卵巢和受累卵巢发现,在6个排卵周期内受累卵巢的总自发排卵率与健康卵巢相似,分别为50.3%和49.7%(P=0.919)。研究期间共对1,311个排卵周期进行了检查,不论子宫内膜瘤的患侧、数量或大小如何,所观察到的排卵率均相似

病例:妊娠合并肝病应急处理方案

    在几代妇产科医师的努力下,华中科技大学附属协和医院产科(协和医院产科)发展成今天集医疗、教学、科研于一体的全国临床重点专科,承担着湖北省及中南地区各级医院的急危重症、疑难杂症的转诊、会诊及抢救治疗任务。   该专科在原有基础上逐步形成由母体医学、胎儿医学、普通产科三个亚专科共同组成的专科。目前,已开展新式剖宫产技术(常规采用腹部横切口和皮内

原发性肝癌合并妊娠足月分娩1例

  一、病例资料   患者女性,29岁,因停经260d,胎动频繁半天,于2010年2月1日入院。2000年初肝功能反复异常,接受间断保肝治疗。2007年5月,在外院经B超和CT检查,发现肝右叶出现4.5cm×3.2cm×2.7cm占位病变,肝功能异常,HBV DNA 2.1×105拷贝/ml,甲胎蛋白1210ng/ml,诊断为肝炎肝硬化、原发性肝癌。

Diabetes Care:母体血脂影响胎儿生长发育

为了研究母体血液循环中“燃料”与新生儿大小间的关系,并比较血糖和脂质的相对影响。来自印度浦那爱德华国王纪念医院研究中心Kamalnayan Bajaj 糖尿病学研究中心的Kulkarni等进行了一项研究,研究发现,除了已经明确的血糖对新生儿的影响,母体脂质对新生儿大小也有一定的影响。研究结果在线发表于2013年6月11日美国的《糖尿病治疗》(Diabetes Care)杂志上。 浦那母体营养研究

宫口扩张6cm是产程进展的标志

旧金山——加州大学的临床护理学教授兼执业助产士Tekoa King医生在由该校主办的一场围分娩期管理会议上报告称,以宫颈扩张到6 cm作为判断产妇进入产程活跃期的阈值,比传统的4 cm更加准确。  King医生表示,过去人们认为宫颈扩张到4 cm是产程活跃期开始的标志,但这种观点存在方法学漏洞,已不适用于当前的产妇群体,近期研究更支持以6 cm作为阈值。“假如沿用4 cm的阈值,一些活

A&R:系统性硬化症患者早产风险高

意大利布雷西亚大学和民用医院的Mara Taraborelli进行了一项多中心研究,该研究目的是评价女性系统性硬化症(SSc)患者的胎儿和产妇状况。研究结果在线发布在2012年6月的《关节炎与风湿病》(ARTHRITIS & RHEUMATISM)杂志上,作者发现,女性SSc患者能有成功妊娠,但是她们发生早产、胎儿宫内生长受限和极低体重儿的风险高于一般产妇。妊娠过程中或者妊娠结束后病情进展