如何做到安静、无呛咳地全麻拔管？

全身麻醉分为诱导、维持与苏醒，每一个过程都非常重要，也是麻醉的核心技术；但要问哪个阶段最能体现麻醉医生水平，特别是对于患者的体验或手术医生的感受，苏醒的质量绝对是最直观的；苏醒就如“台上一分钟”，需要坚实的“台下十年功”，完美的诱导与平稳的维持才会换来最后高质量的苏醒。

高质量的苏醒如何做到？我想多数人最直观的感受应该是安静、无呛咳地全麻拔管；患者从睡梦中醒来，自己缓缓睁开眼睛、呼吸规律有力、呼之配合自如、安静无呛咳，然后轻松写意地拔除导管，为此次麻醉画上圆满的句号，甚至患者还可以自己挪床，这应该是所有麻醉医生的职业追求。

有文献报道，全身麻醉期间呛咳发生率高达76%-96%，这其中拔管时发生呛咳反应占绝大多数。呛咳反应带来的副作用不言而喻，严重的心血管反应以及麻醉医生的狼狈应对是最致命的；以下从对拔管呛咳反应的风险识别、预防与应对三方面简要总结：

1、有研究表明，存在于脑干中的μ和κ受体负责调节呛咳反射，而阿片类药物可以通过与其结合产生抑制呛咳反射的作用；同时女性存在更高的可用性μ型阿片受体，所以相对男性，在使用同等阿片类药物时女性更不容易呛咳。

2、有报道，咳嗽发生率和严重程度取决于拔管时剩余镇静药的残余浓度；而当七氟醚低于0.6%时呛咳就会发生，有研究表明同样条件下，丙泊酚组拔管指征出现的更早，有更深的残余麻醉效应，导致丙泊酚呛咳反应更少。

3、吸烟会引起气道高反应性，明显增加呛咳的发生率；有研究显示，全麻下行颈椎手术的患者，吸烟者呛咳发生率为50%，而非吸烟者为17%。

所以，男性、吸醚、吸烟是拔管时呛咳的高危因素。

对于拔管时呛咳反应的预防，主要是以下方法：

1、阿片类药物

建议舒芬太尼（0.1ug/kg）、芬太尼（1ug/kg）提前20-30min推注；拔管前继续泵注瑞芬太尼（0.05ug/kg.min）或TCI维持1.0~1.5ng/ml也有类似的效果，但临床中发现瑞芬对呼吸抑制更强，应警惕。

2、利多卡因

最常用的方法是静脉注射1.0~1.5mg/kg，但研究发现效果不一；拔管前5分钟气管内喷洒1mg/kg效果更佳，渗透性更好的碱化利多卡因套囊内填充效果更好。

3、右美托咪定

由于可能影响苏醒，手术结束半小时前开始泵注，用量为0.5ug/kg。

除此以外，拔管前30min静脉注射曲马多1mg/kg能减少呛咳的发生，拔管前2-5min艾司洛尔1.5mg/kg能较大程度抑制呛咳引起的心血管反应，但无预防作用。

虽有多种办法预防，但仍不时有漏网之鱼，出现呛咳时绝不可第一时间拔管，减少不必要的刺激多数呛咳反应可缓慢平静，再评估意识与肌松残留，决定拔管时机；如出现强烈的呛咳反应，伴有血流动力学明显波动，应第一时间镇静，建议首选起效最快的丙泊酚20-50mg，但需严密观察自主呼吸情况，再择机评估拔管。

拔管的常规准备有：确保神经肌肉阻滞完全被逆转或恢复、血流动力学稳定、体温正常、充分的镇痛。在没有肌松监测的条件下，呛咳反应极大的干扰了麻醉医生对肌松残留的评估；尽量避免高危因素、做好预防措施、留好抑制呛咳反应的后路，才能做到万无一失。

综上所述，无论是让患者达到安静的醒过来，还是预防呛咳反应，充分的镇痛才是最重要的，特别是长时间、大创伤的手术，建议首选舒芬太尼、芬太尼，次选右美、利多卡因；一点体会，欢迎讨论。

参考文献：

吴茄茄, 岳子勇. 全身麻醉拔管呛咳的研究进展[J]. 医学综述, 2018(1):150-154.