32种麻醉手术期间各种危象处理，你都学会了吗？

一、呼吸停止

1.供氧：面罩加压高流量纯氧通气。

2.口咽/鼻咽通气道、喉罩、喉管、食管气管联合导管。

3.优化头颈部体位、喉外按压。

4.经口/经鼻气管插管（可视工具）、环甲膜穿刺/切开、气管切开。

5.若心跳停止，CPR。

6.维持氧供应贯穿于整个抢救过程。

7.查找原因、监测血气。

二、心脏骤停、无脉电活动

1. 停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作。

2. CPR：频率100~120次/分、深度5~6 cm；按压后使胸廓完全回弹；尽量减少中断；避免过度通气（高级气道10次/分）。

3.如果有创动脉舒张压＜20 mmHg、PetCO2＜10 mmHg，需要改善心肺复苏效果。

4.肾上腺素1 mg，根据复苏效果，可3~5分钟重复。

5.心律变为VF/VT，除颤。

6.考虑ECMO、TTE、TEE。

7.查找原因：低血容量，缺氧，张力性气胸，冠状动脉血栓形成，肺栓塞，中毒，心脏填塞，低体温，高热。血气分析排除：高钾、低钾、酸中毒、低血糖、低钙。

三、室颤、室速-无脉

1.除颤：120~200 J（双相，根据厂家建议）。

2.除颤后立即CPR。

3.每2分钟重复除颤，合理增加能量。

4.第2次除颤后，肾上腺素1 mg，根据复苏效果，可隔3~5分钟重复。

5.抗心律失常：如果无脉，胺碘酮300 mg或利多卡因100 mg；艾司洛尔1 mg/kg，可重复使用；低镁或者尖端扭转型+QT延长：硫酸镁2 g；高钾：钙、胰岛素和葡萄糖、碳酸氢钠。

 四、心动过缓-不稳定

1.检查脉搏、大动脉，高流量纯氧通气。

2.减少/停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作。

3.阿托品0.5~1.0 mg，最大3 mg；山莨菪碱。

4.调整电流量经皮起搏：80次/分。

5.多巴胺、肾上腺素。

6.检测动脉血气、血红蛋白、电解质。

7.排除心肌缺血（术前确诊或怀疑冠心病的）：心电图、肌钙蛋白。 

五、室上性心动过速-不稳定 （心率＞150次/分；不规律；突然发作）

1.高流量纯氧通气，做12导心电图。

2.窄QRS波且规律：①复律：腺苷6 mg，第二剂12 mg（哮喘、预激综合症不用）；②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5 mg/kg，哮喘不用）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓5~10 mg、维拉帕米）；③胺碘酮150 mg（10 min），第一个6小时，1 mg/min。

3.窄QRS波且不规律 ：①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂；②胺碘酮。

4.宽QRS波且规律：腺苷、胺碘酮 。      

5.宽QRS波且不规律：除颤。

6. 考虑：血气、电解质、心内科会诊。

六、室上性心动过速-稳定

1.做12导心电图、血气、电解质。

2.窄QRS波且规律：①复律：腺苷6 mg，第二剂12 mg（哮喘、预激综合症不用）；②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5 mg/kg，哮喘不用）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓5~10 mg、维拉帕米）；③胺碘酮150 mg（10 min），第一个6小时，1 mg/min。

3.窄QRS波且不规律  ：①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂；②胺碘酮。

4. 宽QRS波且规律：腺苷、胺碘酮。    

5.宽QRS波且不规律：除颤。

七、急性左心衰

1.给氧：纯氧。

2.严控补液：速尿20~40 mg，可重复。

3.洋地黄：西地兰0.2~0.4 mg。

4.正性肌力药：麻黄碱、多巴胺、多巴酚丁胺。

5.血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素（必要时）。

6.血管扩张药：硝酸甘油（仅用于SBP＞110 mmHg时）、尼卡地平。

7.心功能辅助技术：主动脉内球囊反搏及左心辅助装置。

八、急性右心衰

1.严控补液。

2.监测CVP、肺动脉压、胸腔内压。

3.降低肺动脉压：米力农、前列环素、西地那非、一氧化氮、酚妥拉明、硝酸甘油。

4.正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农、多巴胺、肾上腺素。

5.去甲肾上腺素（必要时）。

6.查找原因，超声评估，个体化治疗。

九、术中大出血

1.大口径留置针（18~14号）建立2~3路液体。

2.保证氧供。

3.外科止血。

4.液体复苏、血管活性药物。

5.止血药：氨甲环酸。

6.及时检测Hb、电解质或血气分析(防止隐匿性大出血)。

7.必要时监测凝血功能。

8.考虑：红细胞、凝血功能（FFP、冷沉淀/FIB、PLT）、内环境。

9.减少/停止所有麻醉药物。

十、过敏性休克

1.停过敏原，大量补液。 

2.肾上腺素10~100 ug起步，同时静滴。

3.沙丁胺醇、苯海拉明25~50 mg、雷尼替丁50 mg、甲强龙125 mg。

4.去甲肾上腺素或/和血管加压素（可用垂体后叶素替代）。

5.在气道水肿之前尽早气管插管。

6.考虑有创动脉压监测。

十一、感染性休克

1.液体复苏：晶体液、白蛋白。

2.升压药：去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素、血管加压素、多巴胺（心动过缓、快速性心律失常发生风险较低者）、左西孟旦、多巴酚丁胺、NE+多巴酚丁胺。

3.抗生素。

4.糖皮质激素。

5.血流动力学及氧代谢监测。

十二、代谢性酸中毒（NaHCO3的用法）

1. 查血气。

2. 补充NaHCO3，按1 ml/kg。

3.公式：5%NaHCO3（ml）=BE的绝对值×体重（kg）3。

十三、局麻药中毒

1.镇静、氧合、升压。

2.脂肪乳1.5 ml/kg(最多可重复3次)，同时0.25 ml/（kg·min）。

3.抗心律失常：避免使用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、血管加压素

4.CPR、体外循环。

十四、恶性高热

1.脱离可疑药物（如吸入麻醉药、琥珀胆碱等）。

2.纯氧10 L/min，增加分钟通气量。

3.丹曲洛林2.5 mg/kg。

4.各种降温、纠酸、纠高钾、利尿。

5.查：动脉血气、肌酸激酶、尿肌红蛋白、凝血功能、如果肌酸激酶或尿肌红蛋白升高，碱化尿液。 

十五、支气管痉挛

1.纯氧通气、加深麻醉，改变I：E、延长呼气时间。

2.沙丁胺醇。

3.肾上腺素10 ug起步。

4.氯胺酮0.2~1 mg/kg。                      

5.氢化可的松100 mg。

6.考虑：动脉血气。

7.必要时建立人工气道（没有人工气道的）。

十六、肺栓塞

1.CPR：必要时。

2.对症支持：供氧、多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。

3.纠正右心衰。

4.溶栓：尿激酶20000 IU/（kg·h）静滴2 h；重组组织型纤溶酶原激活剂50~100 mg，静滴2 h（权衡适应症和禁忌症）。

5.抗凝：肝素（150 ug/kg）/低分子肝素、华法林。

6. 经皮导管介入治疗、外科手术取栓。

十七、急性肺水肿

1.纠正缺氧：面罩吸纯氧、镇静（吗啡、咪唑）、控制感染。

2.机械通气（必要时）。

3.减轻心脏负荷：控制输液、头高位/坐位、速尿。

4.改善毛细血管通透性：糖皮质激素、抗组胺（苯海拉明）。

5.强心：西地兰、米力农、多巴酚丁胺。

6.降低肺循环阻力：氨茶碱、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠。

十八、反流误吸

1.头低侧卧位，环状软骨加压，吸引。

2.快速气管插管（可侧卧位下操作）。

3.纤支镜下吸引（必要时NS冲洗）。

4.大剂量糖皮质激素（必要时）。

5.大剂量抗生素（必要时）。

6.呼吸支持。

7.监护：血气、胸部X片、临床表现。

 十九、单肺通气中的低氧血症

1.核对双腔管位置。

2.手控通气，感受肺的顺应性或阻力。

3.吸引通气侧肺。

4.增加吸入氧浓度、PEEP、上肺持续供氧。

5.压控模式。

6.间断双肺通气。

7.接受比术前稍低的PaO2。

8.监测动脉血气。

二十、子痫发作

1.保持气道通畅（口咽/鼻咽通气道），纯氧通气。

2.防止误吸、咬伤（压舌板、厚纱布）。

3.硫酸镁：4~6 g静推（15~20 min），1~2 g/h维持。

4.镇静、降压。

5.进一步检查：CT、MRI。

二十一、羊水栓塞

1.供氧：气管插管+PEEP。

2.抗过敏：肾上腺素、大剂量甲强龙+地米。

3.抗休克：扩容、间羟胺、去甲肾上腺素、心衰（多巴酚丁胺、西地兰）。

4.缓解肺动脉高压：米力农、氨茶碱、酚妥拉明、山莨菪碱、一氧化氮和前列环素。

5.防止肾衰竭：速尿。

6.防止DIC：肝素钠（发病10分钟内用）、氨甲环酸、各种凝血因子。

7.血气分析。

8.其他：抗生素、体外循环、ECMO、血液置换。

二十二、稀释性低钠血症（＜130 mmol/L）

1.参考急性肺水肿、脑水肿、左心衰治疗（必要时）。

2.保证氧供：气管插管（必要时）。

3.控制液体入量。

4.通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，以免造成暂时性脑内低渗透压状态。

5.补钠：切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成桥脑脱髓鞘改变。

参考公式：应补3%NaCI（ml）={142-Na+mmol/L(实测值)}×体重（kg）×1.1666（按公式的结果，先补总量的1/2-1/3）。

6.监测钠离子、钾离子、血气、血糖、SpO2。

7.手术超过1小时或冲洗液超过10000 ml，给速尿（体重较小者提前给）。

二十三、高血糖（＞14 mmol/L）

1.1u胰岛素降低1.67 mmol/L（成人）。

2.血糖＞18 mmol/L时，胰岛素0.1 u/（kg·h）泵注，每30分钟测血糖。

3.泵注：【糖（g）：胰岛素（u）=3-4：1】。

4.监测K+。

二十四、低血糖（≤2.8 mmol/L）

1.血糖≤3.9 mmol/L时，停用胰岛素。

2.50%GS 20~50 ml静推，10%GS维持，每10分钟测1次血糖。

3.糖皮质激素：血糖＞11 mmol/L循环仍不稳定时。

4.甘露醇：必要时。

二十五、高血钾

1.葡萄糖酸钙。

2.伴代酸时：碳酸氢钠。

3.速尿。

4.葡萄糖胰岛素缓慢静滴，促进钾离子向细胞内转运。

5.过度通气。

6.透析。

二十六、垂体危象（严重代谢紊乱、精神症状、昏迷）

1.纠正低氧、低钠、低糖、电解质紊乱。

2.补充相关缺乏的激素。

3.控制诱因。

4.处理并发症。

二十七、甲亢危象

1.抗甲状腺药物、10%碘化钠（5~10 ml加入10%GS 500 ml静滴）。

2.血浆置换、透析。

3.心得安1 mg/min静注，总量5~10 mg（心功能不全、心脏传导阻滞慎用，哮喘禁用）。

4.利血平1~2 mg，肌注。

5.胍乙啶1 mg/kg。

6.充分镇静、物理降温（酒精擦浴、冰敷冰枕、退热药）、冬眠合剂。

7.糖皮质激素：强化可的松、地米。

8.抗甲状腺药用至术日晨，并加心得安。

二十八、甲减危象

1.精神异常(定向力障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷) 、绝对低体温（<30 ℃～35 ℃）、甲状腺激素水平明显减低。

2.补充甲状腺激素、糖皮质激素。

3.保暖、抗感染。

二十九、甲状旁腺危象（高钙、低钙）

【高钙危象】（＞3.75 mmol/L）。

1.促进钙排泄：速尿、依地酸二钠、透析。

2.抑制骨钙吸收：光辉霉素、降钙素4 u/kg（6~12小时可重复）、糖皮质激素。

3.纠正水电解质酸碱平衡紊乱：补充生理盐水、钾、镁、磷。

【低钙危象】（<1.25 mmol/L）。

1.钙剂、维生素D。

2.镇静。

3.监测：镁、磷。

三十、肾上腺危象

1.临表：高热（＞40 ℃）、脱水、心动过速（＞160次/min）、心律失常、腹痛、意识障碍。

2.诊断：三低（低钠、低糖、地皮质醇）、两高（高钾、高尿素氮）。

3.呼吸、循环支持。

4.强化可的松。

5.纠正糖、水电解质酸碱平衡紊乱。

6.血管活性药物。

7.补液、抗感染等对症处理。

三十一、嗜铬细胞瘤危象 

1.酚妥拉明、硝普纳、硝酸甘油、艾司洛尔（根据分泌的激素类型和症状体征）、尼卡地平、亚宁定。

2.容量治疗、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素。

3.对症处理。

4.有创动静脉监测、超声、血糖。

5.术前准备至少2周。

三十二、类癌危象

1.突发严重皮肤潮红；嗜睡、昏迷；心动过速、心律紊乱、高血压/低血压；血/尿5-HT增高。

2.发现肿瘤者积极手术。

3.补液。

4.生长抑素及类似物（如奥曲肽）、血清素拮抗剂。

5.有喘息时，禁用肾上腺素。可用异丙肾上腺素喷雾剂、氨茶碱。

6.低血压或休克时，禁用儿茶酚胺类药（增加缓激肽合成，低血压更加严重）。可用甲氧明、间羧胺、血管紧张素Ⅱ。