检查结果互认讨论了十多年,这回终于要落实了?

2021-12-01 梅斯医学 MedSci原创

2021年11月26日,国家卫健委医政医管局发布《关于医疗机构检查检验结果互认管理办法(征求意见稿)公开征求意见的公告》,意在推进检验结果互认。但是检验检查结果互认真的是一个《办法》就能解决的事情吗?

2021年11月26日,国家卫健委医政医管局发布《关于医疗机构检查检验结果互认管理办法(征求意见稿)公开征求意见的公告》(下文简称《公告》)。该《公告》向社会公开征求意见,意见反馈截止时间为2021年12月12日。

 

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图源:医政医管局

现根据《公告》,将亮点内容梳理如下:

 

《医疗机构检查检验结果互认管理办法》内容亮点

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一、互认检查结果,不互认诊断结论

 

根据《公告》,“检查结果”是指通过超声、X线、MRI、电生理、核医学等手段对人体进行检查,所得到的图像或数据信息;“检验结果”是指对来自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验,所得到的数据信息。检查检验结果不包括医师出具的诊断结论。

 

二、医疗机构检查检验结果互认标志统一为HR

 

《公告》明确,医疗机构检查检验结果互认标志统一为HR。检查检验项目参加各级质控组织开展的质量评价并合格的,医疗机构应当标注其相应的互认范围+互认标识。如:“全国HR”“京津冀HR”“北京市西城区HR”等。未按要求参加质量评价或质量评价不合格的检查检验项目,不得标注。

 

三、满足互认条件、诊疗需求,不得重复进行检查检验

 

各级卫生健康主管部门应当指导同级质控组织定期梳理辖区医疗机构互认项目清单,并按有关规定加强公示公开,便于医疗机构和社会公众查询了解。医疗机构及其医务人员应当在不影响疾病诊疗的前提下,对标有全国或本机构所在地区互认标识的检查检验结果予以互认。对于患者提供的已有检查检验结果符合互认条件、满足诊疗需要的,医疗机构及其医务人员不得重复进行检查检验。医务人员应当根据患者病情开具检查检验医嘱。对于符合互认条件的检查检验项目,不得以与其他项目打包等形式再次收取相关费用。

四、以下5种情况,可以重新检查

出现以下情况,医疗机构及其医务人员可以对相关项目进行重新检查:

1、因病情变化,检查检验结果与患者临床表现、疾病诊断不符,难以满足临床诊疗需求的;

2、检查检验结果在疾病发展演变过程中变化较快的;

3、检查检验项目对于疾病诊疗意义重大的(如手术、输血等重大医疗措施前);

4、患者处于急诊、急救等紧急状态下的;涉及司法、伤残及病退等鉴定的;

5、其他情形确需复查的。

五、若出具错误检查检验结果导致医疗事故,将被追责

《公告》表示,各级医疗保障部门应当积极推进支付方式改革,引导医疗机构主动控制成本,加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较,强化医保基金使用绩效评价与考核机制。同时,合理确定医保基金预算总额,不因检查检验结果互认调减区域总额预算和单个医疗机构预算总额。有条件的医疗机构可以将医务人员开展检查检验结果互认工作的情况纳入本机构绩效分配考核机制。地方各级卫生健康主管部门应当完善检查检验互认工作考核指标,并将相关内容纳入公立医疗机构绩效考核要求。

医疗机构出具错误检查检验结果导致医疗事故的,依法依规承担相应责任。

此次《公告》的推出,一石激起千层浪。检查检验互认制度由来已久,喊口号喊了很多年,可是真的要实施下去,却困难重重,有不少在临床一线工作的医生告诉梅斯医学,他们也不想浪费病人的钱财去做重复的检查,可是有时候又不得不做。

 

图片  图源:央视网

 

疾病是动态发展的,每一天,每一个小时都会有所不同

 

有位哲人曾经说过,万物都处于不断运动不断变化的状态,一分钟之前的你和现在的你不是同一个人。疾病也是如此,一天之前或者一个小时之前,疾病是这样一种状态,可能到了另一家医院,疾病又发展转归到了其他的情况,对于急诊科来说,尤为如此。

 

比如,

 

主动脉夹层破裂后,半个小时就可能会要了人的命,前一刻拍片子没有查到,后一刻拍片子已经发现了大量出血,这需要做重复检查;

 

烟雾病患者做血管搭桥手术,手术过后为了查看血管通不通畅,也需要做重复检查;

 

病人胰腺炎到基层医院就诊,后转到上级医院,由于过了好几个小时,重复检查也是不可避免的;

 

对于慢性疾病,检查结果短时间内不会出现很大的差异,可对于患有急性疾病和危重疾病的患者,其病情在短时间内可能会出现重大变化,甚至危及生命,所以重复检查是必要的!

 

另外,有医生指出,病毒类检查结果还会受到检查抗原不同和窗口期的影响。有一位患者,此前在一家检测中心 HIV 检查结果为阴性,但过一段时间后,在另一家检测中心 HIV 检查结果却为阳性,后经多次复查,确诊为 HIV 阳性。

 

如此看来,随着疾病的动态发展,超出时效后的检查检验结果互认实在不可取!

 

本次《公告》中也提及5种情况需要重新检查,其中就包括“检查检验结果在疾病发展演变过程中变化较快的”。但《公告》中,对于“变化快”没有明确的定义,具体“什么样的结果需要重新检查”仍需考量。

 

 

纸质报告造假频发,原始数据的互通互认才是解决问题的关键

 

有网友评论,一患者伪造某三甲医院肝炎梅毒艾滋全阴化验单至其所在的医院住院,以费用昂贵及重复检查为由拒绝复检,术后告知手术医生其本人患有艾滋病,就是因为没有重复检查,导致部分非一次性手术用品被迫销毁,手术室停台数周,该庆幸的是未发生术中暴露,否则后果不堪设想。

 

现在很多医院,住院都要求本院的核酸报告,因为院外的很多地方,包括打印店都敢造假核酸结果,更不用说病例了,检查报告造假太过容易,病人手中的一张纸能不能让医生信任,这是个大问题,做不到原始数据的溯源,只有自己亲自做,系统随时能查到,这样才能让医生放心。

 

为解决这一问题,本次《公告》也提出了调整方法:医疗机构检查检验结果互认标志统一为HR,并标注互认范围。但该标志是否可以造假?以及范围是如何评定的?还需要进一步的落实

 

此次《公告》也考虑到患者可能会“伪造结果”这一现象,表示“伪造、变造、隐匿、涂改检查检验结果造成不良后果的,由违规主体依法依规承担相应责任”。

 

有医生建议,要想检查检验结果互认,一定要做到原始数据互通,然后才能互认,可是数据互通也会产生很多问题。

 

如今,一个医院一个系统,系统不同,没有一个标准的话,谈什么共享呢,只有同水平同标准同规范的东西才能互认。对于病人而言,能转诊到另外一家医院只能说明另外一家医院的水平更高,那如果有更高水平的设备和技术,做出来的报告谁会不愿意看呢?

另外,病人的隐私也是一个问题,如果各级医院医务人员都可以随意调看患者的病例资料,这势必会损害病人的利益。

不妨看看西方国家的做法,如果下级医院往上级医院转诊,患者的影像学资料会被刻成一个光盘带给上级医院,上级医院影像科会将这个资料导入本院系统之后阅片,除非影像科认为没办法做出清晰诊断,否则病人不需要再做一次检查。各级医院主动向患者提供原始数字影像资料才是真的,这都做不到还谈什么检查检验结果互认呢?

医生经验不同,病情判断自然会有差异

基层医院和三甲医院的区别在哪里?主要在于三甲医院拥有更优秀的临床医生、与之实力相匹配的团队、经验丰富的检验和影像科医生,这是基层医院无法拥有的。

此前不少医生表示,对于下级医院检查结果的不信任主要源于检验人员水平不一致。CT,核磁,尤其是 B 超,十分依赖医生的操作和经验以及主治医生对于病情的判断,对于难以鉴别诊断的疾病,基层医院不常见,医生经验不足,对疾病不熟悉,B 超的解读容易不准确。

医生1:不是不认,而是不敢认,外院拿过来的片子说是贲门癌,手术切下来就没有癌,怎么互认?

 

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医生2:以前遇到一个腹痛的女生,外院妇科检查彩超未见异常,扫了个ct,宫外孕破裂。

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医生3;某前列腺癌术后患者,在某省级医院B超结果为“前列腺增生”····

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医生水平不同,判断不同,面对化验单极度不信任,这也是导致检查检验结果互认难以为继的原因。

此次《公告》提出:互认检查结果,不互认诊断结论。也就是说,检查检验结果不包括医师出具的诊断结论,仅是图像或数据信息。或有望解决这一问题。

不同医院设备不同,令医生对检验结果互认望而却步

还有部分医生提出,每家医院的检查仪器、医疗设备、试剂等检验分析系统,都来自不同生产厂家,检验溯源性都是按照各自厂家制订的,检验结果可能不同。且基层医院的设备性能,结果质量和检验水平暂时还不能与三级医院相比,许多详细的检查(如分子检测)也无法做到。

以磁共振为例,飞利浦和西门子的产品都很好用,高磁场的机型产生的图像都很清晰。但是不同品牌的仪器在清晰度、个别序列的信号值等方面存在一定差别,不是自己医院做出来的影像,大部分医生都不会轻易相信。

担忧误诊误治的风险,只能重复检查

“你让我互认检查结果,要是误诊误治了,谁来担当这个责任?”安徽理工大学附属医院程教授告诉梅斯医学,太多医生怕承担风险,不敢轻易冒险,接手一个新病人,为了保险起见,只能从头到脚查一遍,其他医院的检查报告也只是充当参照物的作用,要完全相信,那是不可能的。

此前,有这样的案例报道:

 

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来源于中国裁判文书网

 

患者李某因「无明显诱因出现上腹部隐痛不适三年,再发加重」于 A 院进行胃镜检查,提示:1、胃角溃疡性病变(印戒细胞癌 ?);2、慢性萎缩性胃炎。病理显示:粘膜腺体内建有异形腺体,黏膜浅层黏膜湖形成,并见「印戒样」细胞,不能排除印戒细胞癌。

随后,患者以「胃角占位疑是胃癌」转入B 院,经术前讨论初步诊断为:胃角部印戒细胞癌,患者接受「腹腔镜全胃切除术 + 空肠食管-Rouxen-y 吻合术」,但术后病理回报却显示:考虑慢性溃疡性病变。

据此,患者起诉 B 医院存在过错,收治后并未对其进行全面、细致的检查,只是根据 A 院的胃镜检查和病理就决定进行全胃切除手术,导致患者伤残,需承担赔偿责任。

最终法院作出判决:B 院术前检查不完善,存在过错,赔偿 20 万元。

类似的案件并不罕见,对于医疗纠纷的案件,法律的关注集中在鉴定实施诊疗的医院和医生在诊治过程中是否存在误诊,漏诊和误治的行为。其中误诊就包括了检查不规范、不完善。

而对于出具检验结果医院的责任,因为其常常不是被告,所以在单个案件的审理中,法院往往并不追究其责任。

为解决这一现象,此次《公告》也迈出了一大步,指出“医疗机构出具错误检查检验结果导致医疗事故的,依法依规承担相应责任”。虽然这一条例确实对医疗机构进行了约束,但是具体到医师个人,可能依然存在一定风险。

目前,从法律上看,民法要求医师对患者要尽告知注意义务。如果医师对患者没有亲自检查,没有做必要的化验和其他检查,就开处方或进行其他治疗是违法行为。

现在的《执业医师法》中也规定,医师必须对病人亲自检查后,才能做出处置决定。如果医师没做,只是凭借其他医院的检查结果,一旦误诊误治,其后果一定是这位处置医师承担。

国家出台检查检验结果互认制度,目的是为了减少患者无谓的医疗费用,减少公共卫生资源的浪费。可是在现实的过程中,还是很困难的,这就应了那一句话,想法是好的,做起来却十分有问题。这牵扯到多方面因素,不单单是一句话,一张通告就能实现的。面对这个制度,很多医生如芒在背,却又无可奈何。

《公告》的出台,体现卫健委医政医管局希望收集更多人对检查检验结果互认制度的看法,从而进一步推动制度落实。关于“检查检验结果互认制度,持什么样的观点?

参考资料
[1] 医政医管局关于医疗机构检查检验结果互认管理办法(征求意见稿)公开征求意见的公告http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/202111/2101d42099ac4ba49f30bb2b41f80d3c.shtml
[2] CCTV 13 微博新闻
[3]丁香园——为什么医生不敢认外院的检查结果?https://mp.weixin.qq.com/s/KVNZsDHN5A1uVH1HHly2Qg
[4] 知乎——“检验检查结果互认”艰难前行
[5] 黄鹏. 目前我国医疗机构间临床检验结果互认情况概述[J]. 中国临床医学杂志,2006,7(10):99-102
[6] 李若夕. 独立医学实验室路就在前方[J]. 创新科技,2011,6:46-47
来源 | 卫健委医政医管局官网 
撰文 | 杨楼
编辑 | Swagpp

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  1. 2021-12-01 50277

    到了地方上有实施才是真的好

    0

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