常识：世界癌症日来临，Let's talk 肺癌

科 普

在2月4日世界癌症日（World Cancer Day，由国际抗癌联盟UICC发起的全球宣传日）之前，UICC一项名为Let's Talk Cancer的播客访谈活动正在进行。

治疗肺癌，从科学、正确、全面认识肺癌开始。今天，小编综合了多篇科普文章和共识的内容，也邀您一起来说说肺癌，梳理一下肺癌的风险因素、检查、分类、诊疗等基本常识，供您了解参考。

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定义：肺癌，原发肺内又可转移的恶性肿瘤

肺癌又名原发性支气管肺癌，实际上是起源于呼吸系统上皮细胞的一个恶性肿瘤。所谓的呼吸系统上皮细胞，包括支气管上皮细胞、细支气管上皮细胞以及肺泡上皮细胞。早期肺癌，肿瘤局限于肺脏内部，形成一个或大或小的原发灶。随着疾病的进展，肿瘤细胞可以沿着淋巴管或血液，播散到其他的部位，包括在肺内的其他部位，或者局部和远处的淋巴结，以及远处脏器等部位。

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风险因素：吸烟等高危人群建议肺癌筛查

吸烟是肺癌发生的最重要的危险因素，其次包括被动吸烟、职业暴露、慢性阻塞性肺部疾病病史、肺部慢性炎症、遗传等。国家癌症中心建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。

肺癌高危人群的定义应符合下列条件之一： 

（1）吸烟:吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足 15年。注：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包 20 支）×吸烟年数 

（2）被动吸烟:与吸烟者共同生活或同室工作≥20年。

（3）患有慢性阻塞性肺疾病。 

（4）有职业暴露史(包括石棉、氢、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘)至少1年。 

（5）有一级亲属（包括父母、子女、兄弟姐妹）确诊肺癌。

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症状：临床表现多种多样

肺癌的表现是多种多样的，这与肺癌的肿瘤大小、类型、位置，以及发展的阶段，有没有相应的并发症或者转移都有着密切的关系。

大概有5%到15%的肺癌患者初期没有任何症状，可能在病人体检的时候才发现肺上占位。

当病情进展到一定程度时，患者可能出现相关的一些症状，包括咳嗽、痰中带血或咯血、气短、喘鸣、胸痛或背痛、发热、明显消瘦等。咳嗽、咳痰一般是肺癌患者最常见的症状，若肿瘤侵犯血管还可能出现痰中带血，重者甚至出现大咯血。若肿快较大或肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、神经、食管等还可能造成呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难、胸痛等症状。若肿块内部出现组织坏死或者肿瘤所致阻塞性肺炎时也可能导致持续发热，成为一部分患者的首次就诊原因。

另外，肺癌非常容易沿着血液进行转移，有可能会出现相应器官转移的症状，具体症状要看转移的位置。常见转移包括脑转移以及骨转移，脑转移可引起头晕、头痛、恶心、呕吐等；骨转移可引起疼痛。

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诊断：肺癌需要进行这些检查

X线胸片、超声、CT、MRI、PET-CT、全身骨ECT、气管镜等检查为肺癌诊断及治疗评估的重要手段。

其中，胸部CT在肺癌贯穿于整个诊断及治疗阶段，是肺癌最常见及最重要的检查手段。彩超引导下淋巴结穿刺活检、CT引导下肺穿刺活检、气管镜活检、胸水脱落细胞学为肺癌常见的细胞学及组织学诊断。病情的全面评估，包括诊断及分期与后续的治疗息息相关。肺癌肿瘤标志物为肺癌诊断及治疗时参考的一个重要指标，但并非所有的肺癌患者肿瘤标志物均有异常。

如果病人有比较小的一些脑转移灶，需要同时进行头颅核磁的检查。

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分类与分型：SCLC、NSCLC

根据镜下的肿瘤细胞形态学特点，我们主要把肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。小细胞肺癌相对来说是恶性程度更高的一组疾病，大概占到肺癌总发病率的15%。非小细胞肺癌约占到总发病率的85%，相对来说更为常见。

根据肿瘤细胞的特点，以及有没有形成一些角化珠，或特异的线管形态等，可以把非小细胞肺癌分为鳞癌、腺癌、大细胞癌以及其他一些类型，大体为：腺癌（40%-55%）、鳞癌（30%-40%）、腺鳞癌（0.6%-2.3%）等。非小细胞肺癌根据有无基因突变分为驱动基因阳性和驱动基因阴性两类对于有基因突变的病人，主要还是集中于肺腺癌的人群。对于东亚人群来讲，EGFR突变大概占肺腺癌人群的50%左右，其次是ALK融合基因改变和ROS-1融合基因改变。

1. SCLC：局限期与广泛期

小细胞肺癌可以根据肿瘤的大小、淋巴结是否转移，以及有无远处转移，来进行TNM分期。但实际上，小细胞肺癌的恶性程度是非常高的，所以非常容易出现一个局部的大肿物，可能就没有再进行手术的机会。因此，根据美国的退伍军人分期可以把它分为局限期和广泛期，如果病变局限于一侧的胸腔，而且能够被纳入同一个放射治疗范围之内的话，就称为局限期，否则就是广泛期。不同的分期下，对病人后续的指导原则是有一定的差别的。

2. NSCLC：I至IV期

根据肿瘤所累及的范围，主要是根据肿瘤的大小，是否存在淋巴结转移，以及有没有远处脏器的转移来进行分期，非小细胞肺癌主要分为I至IV期。早期的病人，也就是I至IIIa期的病人，如果具备手术的机会，首选推荐手术治疗。但实际上，我们也需要根据患者各种情况来决定他是否需要进行一些新辅助的治疗，以及做完手术以后是否需要进行辅助化疗或辅助放疗，以及其它一些治疗。而对于IV期的病人，我们主要的治疗原则是以全身治疗为主的综合治疗。

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治疗：主要治疗手段一览

肺癌被认为是一种全身性疾病，除了少数早期肺癌只需要包括外科手术的局部治疗手段可以治愈以外，绝大部分分期的肺癌需要通过手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗、姑息治疗、中医药治疗的各种手段进行综合治疗。根据患者的一般情况看、肿瘤类型、分期、每种治疗方式的效果及毒副反应进行综合评估，从而选择最合适的治疗方法进行规范化治疗，同时还需根据患者的年龄、身体状况等情况决定个体化方案，以期最大限度的延长患者生存时间，提高患者生存质量。

1. 手术

外科手术是I期、II期和部分III期非小细胞肺癌的首选治疗方法，也是I期和部分IIA期小细胞肺癌的首选治疗方法。微创外科手术已经取代传统外科手术成为了肺癌手术的主要治疗方式，电视胸腔镜（VATS）的微创手术技术已经在各期肺癌手术中均得到广泛使用，达芬奇机器人手术也在逐步开展中。

在我国，大概68%的肺癌患者，在确诊的时候已经是局部晚期或者晚期。晚期肺癌的患者，绝大部分已经失去了进行根治性手术的机会，那么，全身的综合治疗对于他们是非常重要的。

2. 化疗

化疗是全身性治疗手段之一，对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。我们通常所说的化疗，是利用一种细胞毒的药物来杀死肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化，对肿瘤细胞和正常的组织细胞都会有一定的影响，但相对来说对代谢快的肿瘤细胞影响更大。通过一个化疗周期，能够使正常的组织有所恢复，同时再给病人进行下一个周期的化疗，可以逐步达到对肿瘤的控制作用。

化疗仍是肺癌的治疗的基石，在非小细胞肺癌中，化疗联合靶向药物、化疗联合免疫药物、化疗联合抗血管药物均取得了非常好的疗效。 

3. 放疗

放疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法，放射线包括放射性同位素产生的各种射线或加速器产生各种射线，大量的放射线辐射所产生的能量可破坏细胞的染色体，使细胞停止生长，从而消灭可快速分裂和生长的癌细胞。

放疗主要针对局部晚期患者，以及一些比较特殊的转移部位，比如中枢神经系统转移、局部骨转移，局部有一些明显的症状，这个时候局部的放疗也是非常重要的。

肺癌的放疗主要包括：不可手术的早期非小细胞肺癌的立体定向放射治疗，局部晚期肺癌的同步放化疗，晚期肺癌的姑息性放疗等。在肺癌患者治疗中，约有70%左右患者需要接受放射治疗。

4.  靶向治疗

靶向治疗指靶向特异性的药物与肿瘤细胞特定靶点发生特异性结合而导致肿瘤细胞凋亡的过程，这种治疗主要是针对肿瘤细胞而不会杀灭正常的细胞。选择靶向治疗需要对患者进行基因检测，根据没有合适的基因突变靶点从而选择合适的靶向药物进行治疗。

对于驱动基因阳性的肺癌患者，可以采用相应的靶向药物治疗，能够比传统的化疗提供更加高的有效率还可以给患者提供更长的疾病控制时间，并且明显延长患者的总生存时间。在国内获批的靶向药物，主要针对三类，一类是EGFR突变患者，第二类是ALK融合基因的患者，还有一类是ROS-1融合基因的患者。实际上对肺癌进行精准分型，是非常有助于判断患者后续能否接受相应的靶向药物治疗的。

5.  免疫治疗

一般来讲，免疫治疗是通过提高机体的免疫能力，利用机体的自身免疫能力来达到消灭和清除肿瘤的目的。目前的免疫治疗主要是指免疫检查点抑制剂治疗，免疫检查点是一种抑制性的免疫分子，在免疫细胞上表达、能调节免疫激活程度的一系列分子它们对防止自身免疫作用的发生(免疫功能发生异常，对正常细胞发动攻击)，起重要作用。免疫检查点抑制剂就是通过共同抑制或共同刺激信号等一系列途径以调节T细胞活性来杀伤肿瘤细胞的治疗方法。

免疫治疗已经成为晚期肺癌治疗不可或缺的一部分，特别是PD-1、PD-L1抑制剂的应用。一线使用免疫治疗联合化疗能显著提高治疗效率，提高晚期肺癌患者的缓解率和总体生存期。

6.  介入治疗

就是在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上做小切口以建立通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR1、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤较小的治疗方法。也就是将不同的药物经血管或经皮肤直接穿刺注射入病灶内，改变病灶血供并直接作用于病灶，还可以使用器械作用于病灶局部，或将不同的材料及器材置于血管或气管，恢复这些管道的正常功能。

7.  姑息治疗

肺癌的姑息治疗从患者确诊肺癌开始，以患者为中心，通过早期识别、积极评估，有效控制患者疼痛、咳嗽、营养不良、癌因性疲乏等相关症状，可以与抗癌治疗同时进行，以提高患者及照护者生活质量为目的的一种积极且全方位的医疗服务。“E-warm模型”是一种基于我国国情的肺癌早期姑息治疗技术：E（early）指早期介入；W（whole）指姑息治疗应贯穿肿瘤治疗全过程；A（assessment）指评价患者的状况、整体需求；R（revaluation）指动态评估，根据临床反馈持续改善干预策略；M（management）指肿瘤姑息治疗的多学科会诊。

8.  中医药治疗

主要通过中药达到扶正固本，提高免疫力，促进机体功能的恢复，可减轻放化疗的不良反应，有利于放化疗的顺利进行等。

9.  MDT 联合治疗

联合治疗是一套“组合拳”，根据患者的具体情况，遵循循证医学的证据，一方面考虑疗效和安全性，另一方面考虑患者的经济承受能力，进行个性化精细化的治疗。根据患者具体的病理类型、基因突变类型，来选择不同的联合治疗方案。比如，免疫+化疗、免疫+抗血管生成、免疫+免疫等一系列临床研究都取得了不错的结果；在靶向治疗方面，双靶联合、靶向+免疫、靶向+化疗也有很多研究表现不俗，都发挥了1+1＞2的效果。

化疗药物、靶向药物、免疫药物不可以随机组合使用，联合治疗多多少少会增加一些毒副反应。因此，需要综合评估联合用药的获益风险比，还要考虑患者具体的身体状况、遵循规范化治疗的原则、加强不良反应的管理，才能减少抗肿瘤治疗过程中的并发症，提高疗效的同时兼顾提高安全性。

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