肺部磨玻璃结节丨处理原则和共识及手术技巧

GGN可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。GGN的病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。

1．GGN的影像学分级

随着肺癌筛查的应用，GGN检出增多，而GGN的影像学表现多样，因而对GGN的正确分类和描述成为肺癌筛查成功实施的重要因素。

美国放射学会根据GGN的影像表现提出了Lung－RADS分级系统：

• 1级：没有结节或有钙化结节；

• 2级：实性或亚实性结节<6mm，GGN<20mm；

• 3级：实性结节≥6mm～<8mm，亚实性结节≥6mm但实性成分<6mm，纯GGN≥20mm; 

• 4A级：实性结节≥8mm～<15mm，亚实性结节≥8mm但实行成分≥6mm～<8mm；

• 4B级：实性结节≥15mm，亚实性结节实性成分≥8mm；

• 4X级：有其他特殊征象、影像学怀疑是恶性肿瘤的3级或4级结节。

   

随着等级的提高，恶性的机会逐渐增大，并且随访过程中GGN的变化情况也影响其分级。

2．GGN的随访

GGNs基本上是因其他原因而行CT检查以及在肺癌CT筛查时意外发现的。对于这部分患者，经过一段时间后复查CT是十分必要的。

多项筛查研究证实，大量偶然发现的GGN在随访过程中吸收或缩小，这一比例甚至高达63%。

纯GGN建议在6～12个月进行随访扫描，确认其是否持续存在，早期随访不会影响这类惰性病变患者的预后。

部分实性GGN可能是由于感染引起的，并且可能在短期随访后消退，因此建议3～6个月进行一次随访以确认其是否持续存在。

对于纯GGN，Kakinuma等分析了2004-2007年CT筛查的7294例患者，发现了439个直径≤5 mm的纯GGN。在>5年的随访过程中，只有45个(10.3%)增大，并且其中只有4个(0.9%)发展成腺癌(微浸润腺癌2例，浸润性腺癌2例)，且这4例腺癌患者出现实性成分的平均时间为3.6年。表明对于<6mm的纯GGN不需要短期随访。

Yankelevitz等采用CT筛查57496例患者，其中纯GGN者2392例(4.2%)，纯GGN中确诊了73例腺癌，从发现到治疗的中位时间为19个月。22例患者在随访过程中出现了新增的实性成分，从纯GGN到部分实性GGN的中位时间为25个月。随访78个月后，肺癌患者的术后生存率为100%，表明任何大小的纯GGN可以按照12个月的间隔进行安全的随访。同时，有研究显示，≥6mm的纯GGN可以安全地进行随访，其生长缓慢，通常需要3～4年才能长大或新增实性成分。

对于部分实性GGN，Fleischner指南建议，对于<6mm的孤立性部分实性GGN，不要进行常规随访。因为在临床实践中，很难在如此小的结节中判断是否存在实性成分，所以通常不需要随访。

对于≥6mm的部分实性GGN，若其实性成分<6mm，建议每年进行随访，至少持续5年。因为虽然部分实性GGN具有更高的恶性可能性，但实性成分<6mm的结节通常多为原位腺癌或微浸润腺癌，而非浸润性腺癌，其切除后5年生存率为100%。如果实性成分≥6mm，则推荐短期随访，确认其持续存在后早期干预。越来越多研究表明，实性成分越大，侵袭和转移的风险就越大，其临床表现和预后与实性结节越相似。

3．GGN的干预时机

临床工作中部分5～10mm的GGN可以积极干预：

(1) 贴近脏层胸膜的外周型GGN：可局部切除；

(2) 存在高危因素：既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史；

(3) 影像学存在恶性肿瘤征象：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷和部分实性；

(4) 正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography, PET－CT)代谢增高；

(5) 患者对于GGN极度焦虑，无法缓解。

还有部分5～10mm的GGN需谨慎处理：

(1) GGN位于肺实质内，无法局部切除；

(2) 未动态随访的纯GGN；

(3) 部分实性GGN，但影像学无恶性征象，或PET-CT表现为无代谢或低代谢；

(4) 高龄，一般状况差；

(5) 多发GGN。

4．GGN的诊疗误区

(1)抗生素的应用：Khokhar等研究了293例小结节，按是否使用抗生素分为两组，结果显示，使用和不使用抗生素的小结节患者的缓解率分别为33%和27%，无明显差别。有肺部症状或CT有感染征象的亚组中，缓解率同样无明显差别。

(2)PET-CT检查：PET-CT对于小的纯GGN无诊断价值，对于8～10mm的部分实性GGN，在进行创伤性检查前建议行PET-CT检查。

(3)GGN贴近胸膜容易胸膜腔播散：有研究表明，纯GGN不会侵犯脏层胸膜，因此不会有胸膜腔播散的风险。

5．GGN的手术治疗

肺叶切除术仍是治疗肺癌的首选，并且在GGN的治疗中也可以取得令人满意的效果。但亚肺叶切除在GGN治疗中的应用得到了越来越广泛的关注。有研究表明，对于纯GGN成分为主的结节，亚肺叶切除可以取得与肺叶切除相似的预后；而对于实性成分较多的GGN，亚肺叶切除仍存在争议。

前瞻性随机对照临床试验JCOG0802已经公布初步结果，与肺叶切除比较，肺段切除除了失血量略多(分别为50和44.5ml)、重置胸管率较高(分别为3.8%和1.4%)和肺泡胸膜瘘发生率略高(分别为9%和7%)，肺段切除与肺叶切除的术后短期效果相似。我们期待JCOG0802的长期随访结果能带来更高级别的证据。

6．手术技巧