腰肌劳损、骨质增生、椎间盘突出的病因分析与总结

2022-10-03 骨科新前沿 华夏影像诊断中心

腰肌劳损、骨质增生、椎间盘突出的病因分析与总结。

腰肌劳损、骨质增生、椎间盘突出

的病因分析与总结

多数的腰痛是长期的不合理姿势的积累所造成,所以矫正姿势是康复锻炼的首要前提,而矫正人体重心才

  是对人体姿势最根本的矫正。在这里向大家介绍这些新的科研成果,和简单实用的矫正方法,同时也告诉你该

  如何判断姿势的利弊。资料很多,但这些专业知识应该是你所不知道的!生活中的一些认识可能还是错误的,

  甚至与科学知识完全相反。真理是具有唯一性,矫正姿势更是无法回避!真正的专业知识看你是否知道!

【你知道吗,腰肌劳损、骨质增生、椎间盘突出(坐骨神经痛,腰腿痛)都属于“姿势性腰痛”。病因和治疗康复的原则也是相同的——矫正姿势】腰痛是人类的常见病和多发病,除了脏器性疾病(如肾炎)和骨病之外(如骨肿瘤、骨结核),绝大多数都是长期的不良姿势,患处长期受力过大而受损导致的,合理的受力是在合理的位置分散、均衡受力,而不合理的姿势,会使力量集中在一起,施于某个局部,压强成倍增大,超出该部位的耐受能力,就形成了具有破坏性的伤害性力量,医学界也称之为“伤力”。也就是说,此类腰痛的根本原因是不合理的姿势,医学上称为“姿势性腰痛”。治疗和康复的原则自然也是相同的——矫正姿势,患者通过调整姿势,让腰椎挺拔一些,分散伤力,就可以缓解症状,但如何长期保持合理的腰部姿势,进而巩固养成正确的姿势习惯,又是医学界公认的难题。俗话说江山易改本性难移,所以姿势性腰痛很难根治,如果不加以注意,会经常性的反复发作,而且随着时间的推移和年龄的增长,会越来越重。姿势性腰痛,矫正姿势是根本。

【什么样的姿势为有害,为什么要矫正腰椎前凸曲度过大的姿势,而不是其他姿势】既然姿势有合理不合理之分,那么对于腰椎什么才是合理的姿势呢?脊椎是由一节节的椎骨活动连接而成,人体的重力也是通过一节节的椎骨来传导的。但同一节椎骨,不同部位的承重能力是不同的。看一下腰椎结构示意图,它可以简单地区分为前、后两个部分:前面是圆柱状的椎体,后侧的形状是不规则的突关节。显然,前柱的柱状椎体更适合承重,而且柱状上下椎体间是强韧的椎间软骨盘,软骨也适合力的传导。人体的重力的正常传导方式,就是通过骨与关节软骨;而后侧突关节的不规则形状,不利于力的传导,而且上下突关节之间是韧带、肌肉和筋膜等软组织,其功能是控制脊柱运动的,承重能力差。静态时椎间软骨盘和软组织要承上下椎体的挤压力,运动时还要承受剪切力(左右旋转的碾压力),容易造成中间软组织的损伤。从姿势的角度说,直立挺拔的腰部姿势是最合理的,椎骨关节面平行,重力和剪切力被均匀地分散在关节面上,主要通过前柱椎体和椎间软骨顺畅传导。
  但一般人很难长期保持腰椎的直立挺拔姿势,多出现屈、伸状,腰部呈弯曲的姿势,那么上下椎骨面就会形成一个夹角,夹角部位尤其是夹角顶端的受力会成倍增加,剪切力的增加更大,长期如此就容易造成慢性损伤。腰部向前屈曲(弯腰)时,腰椎前侧的受力增加,增加部位最大的是椎骨前侧边缘软骨位置,久之容易损伤椎间软骨,和该部位软骨纤维环的老化破裂,导致该部位的骨质增生,椎间盘向前突出,但由于该部位没有神经根分布,所以,即便出现了骨质增生和椎间盘突出,也不会有何症状,对生活和工作没什么影响,没有治疗的必要,所以脊柱前柱的慢性损伤,后果不严重。反之,如果腰部的姿势是向前凸出(简称腰椎前凸,即腰部向前挺,向前伸,向前拱起挺肚子的姿势,医学上叫做“过伸位”),维持腰椎前凸的姿势,需要腰背部肌肉长期保持收缩状态,容易过劳受损;而且,腰椎前凸的状态,椎间受力就集中在突关节的椎间软组织上,软组织耐受能力差,上下突关节的长期挤压,也容易形成慢性损伤。这些慢性损伤积累的结果,就是腰肌劳损,腰部扭伤等急性损伤恢复不好也是一个因素。上下突关节间的互相挤压,还容易出现突关节的慢性损伤,表现骨赘形成、增生肥大、关节间隙变窄,背部出现两侧小关节不对称,又称小关节综合症。长期腰椎前凸的姿势,也将导致椎体后边缘的受力集中而损伤,椎体后缘部位软骨损伤,形成骨质增生,进而椎体后缘的软骨纤维环老化破裂,导致椎间盘突出,和椎体前缘损伤截然不同的是,椎体后侧是脊髓和神经根,骨质增生和椎间盘突出刺激脊髓和神经根,会造成严重的疼痛和麻木,即骨质增生症和椎间盘突出症,“症”的出现是最根本的差异,严重的会生活不能自理。可见,腰椎前凸的过伸位比腰部向前屈曲的姿势,更容易造成严重的后果,而且人体脊柱的生理弯曲在腰部还恰恰就是向前凸出的前伸位,同时人的运动本能也是向前的,重心的前移也容易加大腰椎前凸造成“过伸位”。所以,要防范腰肌劳损和椎间盘突出症,所要克服的姿势就是腰椎前凸,这是根本,康复的方法也是一样,矫正腰椎前凸,不但可以减缓症状,也是防止复发的必须。

  【姿势性腰痛的三个阶段:腰肌劳损、骨质增生、椎间盘突出(腰腿痛)】姿势性腰痛不同于外伤,它是慢性损伤长期积累的结果。都有一个比较长的发展进程,症状从轻到重;从最初的不大在意不以为然,到后来的生活难以自理而不得不进行治疗,这是一个连续、渐进的过程。从影像学角度,从轻到重大致可以分为以下三个阶段:腰肌劳损、骨质增生、腰椎间盘突出。

  【腰肌劳损,姿势性腰痛的最初阶段】腰肌劳损患者,影像学检查无异常,但有疼痛等症状。腰肌劳损的发病原因很多,不合理姿势是主因,腰部曲度过大,过度劳累也容易形成不合理的姿势,腰部的受力集中在腰椎后部,造成腰背部肌肉筋膜等软组织的损伤,成瘢痕组织(类似于疤痕)。轻度的腰肌劳损,如果注意休息并注意保持挺拔的姿势,容易得到控制和康复。比如女性妊娠期,由于腰椎的负担增加,骨盆前倾腰椎曲度增加,多出现腰痛,有的延续到产后,被称为“产后腰痛”,但仍属于腰肌劳损的范畴,如果形体恢复及时得当,康复难度也不大,但延续下去,会逐渐加重,终生难愈。产后腰痛康复的病例有很多,只要形体恢复好,产后腰痛是可以康复的,产后腰痛的形成和康复过程,也可以作为腰肌劳损形成和康复的一个缩影,从而也说明,只要矫正了姿势,形体恢复好,早期腰肌劳损的康复并不是不可能的,只是严重的腰肌劳损,不良姿势较为顽固,康复难度相对较大。轻度腰肌劳损临床检查无异常,重度的腰肌劳损,触诊腰后部有硬结,腰部僵硬严重,活动受限,腰椎前凸曲度增加较大,姿势被固定在了不合理的位置,休息时也不能放松,仰卧平躺时腰部仍然悬空不能着床放平。平时腰部易感劳累,觉得腰直不起来,很多人会喜欢蹲着或者坐矮凳使腰部处于拉伸状态,会舒服些,腰部向前屈曲困难。腰背筋膜等组织损伤后形成瘢痕组织,遇冷比正常组织更容易产生过度收缩,所以腰肌劳损患者一旦腰部受凉,容易因瘢痕组织的强烈收缩而产生症状,对阴雨天气变化也比常人敏感许多。腰背部瘢痕组织的收缩,产生的牵拉力量,又会进一步导致腰部曲度的增加,受力加大,造成进一步的损伤和瘢痕组织的产生,形成恶性循环。疼痛严重时,可服用药物止痛,最终的康复,还是要矫正不合理姿势,减小腰椎曲度,腰部尽可能保持挺拔姿势。
【腰椎骨质增生,腰肌劳损和椎间盘突出症的中间阶段】骨质增生,是软组织过度受力而受损的基础上,骨组织过度受力磨损,损伤后非正常修复的结果。有骨质增生的,一般都有腰肌劳损,而且通常相对较重。这种损伤的性质与磨损类似,有人也形容为微型骨折(也叫微小骨折、亚骨折)。最初表现为椎骨后侧边缘的形态变化,椎骨后侧长期的过度受力,边缘软骨被挤压变形只能向外生长,时间久了部分软骨骨化,形成骨质增生。骨质增生主要发生在椎骨上下表面(关节面)的周边,影像学检查很容易发现,椎骨边缘有变形,呈不规则向外突起,而正常的椎骨边缘是光滑的。根据增生突起的不同形状,尖利刺状的称为“骨刺”,唇状的称为“骨唇”,还有不规则的称为“骨赘”,有的上下增生部位生长融合在一起,称为“骨桥”。多数人没有特殊症状,只是感觉腰肌劳损重了一些,骨质增生多在体检中偶然发现,这种没有症状的情况,没有治疗的必要,但须加强防范,注意保持合理姿势,控制发展。有些骨质增生会产生明显的症状,尤其是体积较大的增生,会压迫刺激脊髓和神经根,称为“骨质增生症”,需要积极治疗。同其它的姿势性腰痛一样,治疗和康复的根本原则,也是矫正姿势,使后腰部的受力分散,避免集中在患处或某一局部,造成更严重的损伤。骨质增生,可以发生在椎骨边缘的任何部位,但只有处在后背侧(后缘),才会刺激脊髓和神经,形成骨质增生“症”。只有长期的腰椎前凸曲度过大,才会在椎骨后缘产生骨质增生,和骨质增生症。
【腰突的成因:腰椎曲度过大,受力集中于腰椎后部,椎间软骨盘后壁(纤维环)破裂,髓核突出,压迫刺激神经】腰椎间盘突出症,全称为“腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症”,椎间盘又叫椎间软骨盘,呈圆盘状,与上下相邻的两节椎骨生长在一起,软骨盘的上下软骨也就是上下椎骨关节面的软骨组织,上下软骨盘的中间有一个游离状的果冻样内核(也叫髓核),髓核四周是一圈多层且厚实的软骨纤维,也叫软骨纤维环,与上下软骨盘交结编织生长在一起,围绕包裹着髓核。腰椎间盘纤维环作为软骨纤维环,不但非常强韧而且有弹性,受力易变形,力量消失后复原,所以不容易受损。它的破裂一定是在建立在上下软骨反复损伤的基础之上的,软骨损伤后软骨纤维环逐渐变性,弹性下降,丧失韧性,老化变薄变脆,才容易破裂。如果把椎间盘看作是一个独立的组织,骨质增生的出现说明椎间盘已经受损,骨质增生所损伤的软骨就是椎间盘(上下表面)的边缘软骨,该部位也是软骨纤维环的上下边缘,而且软骨的损伤还直接影响人体对椎间盘的营养供给,所以,椎间盘突出患者多有非常明显的骨质增生,也就是骨质增生进一步发展的结果。不合理的姿势,使椎间盘后壁纤维环过度受压,容易使受压部位的物理性能下降,老化、变薄、变脆、破裂,一旦椎间盘纤维环后壁破裂,便形成了一个容易突破的缺口,髓核就随时有可能向后膨出、突出或脱出,如果压迫刺激脊髓和神经根,各种各样的腰突症状就出现了,腰痛难忍,它不是短时间内可以形成的,而且疼痛会向下肢放射,也就是通常所说的腰腿痛。髓核的突出的趋势是向后的,但由于受到强韧的后纵韧带的阻挡,向正后方向的中央型突出比较少,多会微微向左右方向偏斜,刺激左右侧的神经根。髓核突出刺激马尾神经,则产生坐骨神经痛,患者的自我感觉为屁股疼,其实是马尾神经受到压迫所引起的症状。从理论上说,健康的椎间盘不会因突然的外力损伤而造成椎间盘突出,因为软骨纤维环具有强大的韧性和弹性,短时间的外力增加不会有什么影响,但是长期不合理姿势的累积,日积月累的损伤和变形却会使椎间软骨盘边缘受损而逐渐变性,从量变到质变是椎间盘突出的真实历程。椎间盘突出患者,多有长期的慢性腰痛史,而且在椎间盘突出前已经出现了骨质增生,只是没有给予应有的注意。从最初的腰肌劳损,骨质增生再到椎间盘突出,是逐渐积累而成的,从最初可承受的疼痛,发展为刺激神经或脊髓生活难以自理,不得不就医。腰椎间盘突出症,属于是程度严重的姿势性腰痛。严格的说,椎间盘突出不是病(病变),而是伤,是多年轻微损伤的积累,量变到质变的过程。和骨质增生一样,椎间盘髓核可以发生在周边的任何部位,但只有处在后背侧(后缘),才会刺激脊髓和神经,形成椎间盘突出“症”。最终原因,还是长期的腰椎前凸曲度过大,才会导致后侧过早退化和损伤,髓核向后侧突出,需要矫正的,仍是腰椎前凸曲度过大的不合理姿势。前面说过,应力集中在某一部位,就会产生伤害性力量,而腰椎前凸曲度过大所产生的伤害位置,正好危机到脊髓和神经,才会导致严重的后果。虽然突出的髓核很难回纳,但矫正姿势,就可以减小突出髓核对神经的压迫和刺激,逐渐缓解症状,只要症状消失,并且能够保持,不再影响生活和工作,在临床上就视为治愈。
【腰椎过度前凸的原因:骨盆前倾,因为骨盆是脊柱的基座】可见腰突是腰椎向前曲度过大,腰椎后部受力过于集中而损伤的结果,这也是腰痛患者发病前的体态特征(如右上图),出现疼痛症状是多年的积累,逐渐加重所致。所以,腰突治疗和康复的根本方法是减压,尽可能减小腰椎后侧的受力,尽可能减轻对神经的压迫和刺激,以减轻症状。腰突急性发作时,唯一的方法是绝对卧床,减小整个腰椎的受力。以后的治疗和康复仍然以减压为核心,必须要矫正姿势,让腰椎尽可能直一些,就可以使腰椎后侧患处的压力减小,症状减轻。腰突患者也会被迫把腰部的姿态保持得直一些,腰椎曲度明显减小,甚至比正常还要直(即生理曲度消失),这是减小压迫症状的需要,医学上称为:保护性姿势。所以,矫正姿势是关键中的关键,保守治疗的核心是通过矫正腰部过度的弯曲姿势来减压,逐渐减小对神经的压迫和刺激;手术治疗的核心也同样是矫正姿势,所以所有的椎间盘手术都叫做“矫形手术”,无论采用什么手术方法,共同的目的都是减压,规范的手术名称也都有“减压”二字。术后要求佩戴腰围来维持腰部挺拔的姿势,解除腰围后医生会嘱咐患者仍然要保持正确姿势,避免压力再向患处集中,同时要强化腰部肌力进行康复锻炼,维持合理姿势,康复锻炼也是关系到手术最终效果的重要环节。腰围虽然可以帮助保持腰部的挺拔姿势,但由于其限制了人体自身的肌肉活动(术语称:制动),会导致自身肌力下降,所以不宜长期使用。能否保持良好姿势,最终还是要依靠自身的肌肉力量和良好习惯。目前的牵引、按摩等常规治疗手段,都可以减小腰椎前凸,使腰突症状得到缓解。但是,这些方法只是短期内有效,疗效不够巩固和稳定,就是因为没有形成自身的良好姿势,患者常常是反复发作,于是就形成了“病人腰痛医生头痛”的现象。这种现象的根本:腰椎难以保持挺拔的姿势,是骨盆前倾造成的,因为骨盆与脊柱是一个整体,它是脊柱的基座。患者自我感觉腰直不起来,作为基座的骨盆是前倾的,上面的腰椎又怎么可能直得起来呢?骨盆的前倾必然导致腰椎曲度增加,要保持腰部姿势的挺拔首先要矫正骨盆前倾。
【骨盆前倾与腰肌劳损,和腰椎间盘突出“症”】前文说过,腰椎间盘突出最初阶段是腰肌劳损,是长期的不良姿势积累持续损伤而成,而腰肌劳损的重要原因,也正是骨盆前倾。素有“医师圣经”之称的,国际公认的权威的现代医学指南《默克诊疗手册》,就曾明确指出腰椎过度前凸、骨盆前倾是腰肌劳损的危险因素(第17版第586页),所以无论是椎间盘突出还是腰肌劳损,矫正骨盆前倾是关键。骨盆前倾与腰椎间盘突出是否出现“症”直接相关,腰椎间盘突出没有症状的对生活没有影响,也没有治疗的必要,只有压迫脊髓和神经根的,出现严重的症状,才会叫做“椎间盘突出症”,不得不进行治疗。脊髓和神经根在脊柱的后方,骨盆前倾,则腰椎向前的曲度加大,受力向后集中,容易导致椎间盘后侧的退变,导致椎间盘向后突出,容易直接刺激脊髓;由于后纵韧带的阻挡,多数椎间盘突出的方向会微微向左右侧偏斜的,容易刺激左右侧神经根,所以长期的骨盆前倾导致的椎间盘突出最容易产生症状。而椎间盘向其他方向(比如正前方)的突出,由于没有脊髓神经的分布,则不产生症状,对生活基本没有影响,更没有治疗的必要。骨盆前倾过度之害,在腰椎间盘突出的方向,以及是否产生症状方面,至关重要。矫正骨盆前倾的重要性医生们都很清楚,三十年前就提出了“骨盆平衡疗法”,类似的理论国际上还很多,只是缺乏矫正骨盆前倾的有效手段,这个方向的研究,也因为方方面面的原因,没有得到应有的重视。骨盆平衡疗法突破了腰痛医腰的局限,揭示了腰痛产生的深层次原因:骨盆前倾,从而也从理论上说明了一个简单的道理,单纯地矫正腰部姿势是治标不治本的,但又提出了一个新的问题——如何矫正骨盆的前倾?
【病人腰痛医生头痛的根本原因:骨盆前倾难以矫正】大家知道,骨盆是与腿骨连接在一起的,处于活动状态,其前倾与否取决于臀部和下肢肌肉,那么,只有康复锻炼才是最终的解决办法。通常用于矫正骨盆前倾的锻炼方法主要有三种,即:贴墙半蹲锻炼,头顶重物锻炼和倒走锻炼。这三种方法都能有效矫正骨盆的前倾,从而减小腰椎的前凸,但对于腰突患者来说,都有一个共同的局限:矫正的效果不可能持久。在锻炼时,骨盆前倾的问题解决了,锻炼完毕骨盆又回到前倾的状态,对生活中的姿态矫正作用很小,而腰突康复的关键恰恰是要矫正生活中的不良姿势,因而上述方法的疗效只能是暂时的。以倒走为例,它是三个方法中效果最好的,也是人们最常用的,但倒走毕竟违反了人类向前行走的运动本能,所以很难持久,而且容易发生摔倒和其它意外,存在相当大的安全隐患,这就注定倒走锻炼对多数人来说是难以持续的,也就难以帮助人们从根本上摆脱腰突的困扰。所以,尽管骨盆平衡疗法的科学理论提出多年,但仍旧没有改变病人腰痛医生头痛的被动局面。【手术前保守和手术后康复都需要】并不是所有的患者都需要手术治疗,没有手术指征的患者,通过矫正姿势,逐渐减轻症状,就可以达到康复。

【科学的理论都是一样的,比萨斜塔被拯救的传奇:矫正地基,釜底抽薪,四两拨千斤】同样的原理,在建筑界早已被广泛应用,世界闻名的意大利比萨斜塔,在濒临向前倒塌的情况,就是用在后侧地基取土的简单方法而得到拯救的,降低后侧地基的高度,重力总是向下的,利用自身沉降的作用,强制斜塔的重心后移——釜底抽薪,强制重心后移。在国内这种方法曾为许多的高层建筑成功纠偏,被称为“地基应力解除法”,该法成本低、收效高,避免了数以亿计的损失(详见《比萨斜塔的矫正与人的体态矫正》)。这还是取决于专业知识,建筑界最核心的知识就是力学:如结构力学,材料力学,关于地基的力学更是核心的核心,建筑学会还有专门的地基基础分会。比萨斜塔的拯救历时十年,方案无数,用过的方法也不少,都未奏效,最后拯救了比萨斜塔的,还是地基应力解除法,外行人看似神奇,其实是科学的必然,庞然巨塔都可以用这样的方法矫正,对人体的姿态矫正自然要容易得多了。地基应力解除法在形成之初,也因为看似不够高深而被广为嘲笑,使这个早在1962年(意大利工程师Terracina)就提出的最佳方法,在被埋没了三十多年后,比萨斜塔濒于倒塌之际才得以应用。所幸的是,最终还是它拯救了比萨斜塔,没有形成无可挽回的悲剧和惨痛的代价。偏见只是来自于外行的少见多怪,时间也正与地基应力解除法成功拯救比萨斜塔相巧合,从时序上讲,也可以说是地基应力解除法被用于拯救人们的健康。
矫正重心必须要针对地基,重心不矫正,就不能称为根本性的矫正,这是人体姿势矫正的一个难题,医学界所说“病人腰痛,医生头痛”,原因就在于没有从根本上彻底矫正重心。姿势性腰痛必须要矫正姿势,矫正姿势必须要矫正重心。毕竟合理姿势的维持,最终只能是靠人体自身的肌肉力量。

作者:华夏影像诊断中心

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