危重症腹泻：定义、流行病学、危险因素和结局

综述目的

在本文中，我们回顾了当前有关危重病人腹泻定义、危险因素和结局的证据，并强调了文献中的研究差距。

最近发现

重症监护病房(ICU)腹泻定义包括世界卫生组织(World Health Organization)量化为每天3次水样便和布里斯托大便评分为7分。根据不同定义，重症腹泻的发生率为37.7-73.8%。最近研究中，难辨梭菌相关性腹泻(Clostridioides difficile associated diarrhea, CDAD)在ICU并不常见，发病率为2.2%。腹泻危险因素包括抗生素总使用天数、肠内营养和使用栓剂。肠内营养成分，包括高渗透压和高纤维，会导致腹泻发生。阿片类药物降低腹泻发生率，而益生菌对腹泻发生率和持续时间没有影响。腹泻结局包括ICU和医院住院时间增加，但其对死亡率的影响尚不清楚。

摘要

腹泻仍然是临床实践中的常见问题，必须注意可改变的危险因素。需要进一步研究减轻其负担的干预措施。

关键词：重症；腹泻；流行病学

前言

危重疾病通常导致许多器官系统失调。然而在这种情况下，优化心肺功能和维持血流动力学正常化，往往取代了胃肠功能障碍的管理，危重疾病对胃肠功能的影响仍未得到充分研究。胃肠道功能障碍可能包括呕吐、喂养不耐受、腹泻、便秘和肠梗阻等问题。这些症状在重症监护病房(ICU)很常见，也是查房时经常讨论的问题。然而，跨学科团队如何定义、监督和干预这些问题，意见各一。

任何原因引起的腹泻都可能使患者面临并发症风险，如皮肤破裂、脱水、电解质紊乱和肾功能障碍。腹泻与肠道运输时间过短有关，并与小肠和结肠吸收受损、细菌移位和远端结肠酸化有关，这些因素可能导致患者疼痛、急症和大便失禁而感到不适。尽管存在这些风险，但对重症腹泻的流行病学研究有限。在ICU一些研究中，腹泻与患者发病率增加、机械通气时间延长、住院时间延长和高死亡率有关。

为了满足患有胃肠功能障碍的危重患者需求，研究试图检查这种功能障碍及预防和治疗，包括确定腹泻危险因素，制定缓解便秘和喂养不耐受的方案以及定义、诊断，艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)的治疗。本文我们回顾了目前关于腹泻在危重疾病中的定义、危险因素和结局的证据，并强调了文献中的研究空白(表1)。

危重病人腹泻的定义

在研究危重患者腹泻方面存在许多挑战，包括对问题的忽视，不同研究中应用的定义不同，以及关于腹泻对患者重要结局影响的研究结果不一致。这对估计ICU中腹泻的发生率和流行病学有直接影响。

在ICU虽然腹泻似乎很常见，但没有统一定义，且肠蠕动记录也没有标准化。一项初步观察研究显示，各种方法用于记录肠道运动，包括没有正式的计量[3]。

“正常的排便习惯”有很大不同。根据Schiller等人说法，正常排便习惯从每天排便2-3次，至每周排便3次，有了这种“正常变异”，定义和识别什么可能是“异常”就更具挑战性了。世界卫生组织(WHO)将腹泻定义为每天排便三次或三次以上。世卫组织对异常排便习惯的定义很容易床边应用，然而在实践中并不常用，或在ICU中作为“金标准”使用。欧洲重症医学会腹部工作组确实建议使用世卫组织对ICU腹泻的定义。

Bristol stool Chart (布里斯托大便分类表)是由Lewis和Heaton开发，最广泛采用的粪便评估工具，其中Bristol腹泻评分为7，比排便频率更能预测肠道运输时间。随后，欧洲临床微生物学和传染病学会用布里斯托大便分类表来定义难辨梭菌感染的腹泻。Hay及其同事进行的一项系统综述报道，不同研究中使用的定义是不同的。研究中使用的定义包括每日排便量(200g/天，或300ml/天)以及排便频率和稠度(每天水样便3次)。

重症监护病房的腹泻、发病率、后果和流行病学研究(DICE-ICU)是一项多中心、多国前瞻性队列研究，研究重症腹泻，包括来自4个国家12个中心的1109例患者。DICE-ICU研究使用了三种不同的腹泻定义，包括世卫组织、布里斯托和Bliss大便分类系统。这是第一个检验不同定义一致性的研究，显示WHO(参考标准)和布里斯托之间的一致性中等(kappa 0.51,95%可信区间[CI] 0.46-0.55)，与之间的一致性相当Bliss (kappa 0.31, 95%CI 0.27-0.35)，所有定义的综合一致性是公平的(kappa 0.39, 95%CI 0.36-0.42)。图1显示了腹泻定义的重叠。WHO或布里斯托大便分类表的表现，已在ICU人群进行了评估，并应用于临床和研究环境中，以确保定义的一致性，有助于研究减轻该人群腹泻负担的潜在干预措施。

图1腹泻定义的重叠（腹泻定义的维恩图）

危重病人腹泻的流行病学研究

文献中，ICU腹泻发生率为2-95%。这种广泛的差异在一定程度上可能是由于缺乏一致性定义，以及监测ICU患者排便习惯的有效指标。

一项关于腹泻的系统综述显示，8项研究中腹泻发生率为3.3-73%。DICE-ICU研究发现不同定义的发病率存在差异。根据WHO定义，发生率为73.8% (95% CI, 71.1 - 76.6)；根据Bristol定义，发生率为53.5% (95% CI, 50.4-56.7)；根据Bliss定义，发生率为37.7% (95% CI, 34.9-40.4)。超过一半的ICU患者出现腹泻，了解可改变的危险因素如何促进其发展，知晓潜在的干预措施以减轻其负担是必要的。

危重病人腹泻的危险因素

先前的研究试图确定危重患者腹泻的危险因素，包括药物、抗生素和肠内营养，其中许多是回顾性研究或单中心研究。最近对1109例腹泻患者(WHO定义)进行的多中心前瞻性队列研究，确定了以下独立可改变的危险因素，包括:肠内营养(风险比[RR] 1.23, 95%CI 1.16-1.31)、抗生素应用天数(RR 1.2, 95%CI 1.02-1.03)和使用栓剂(RR 1.14, 95%CI 1.06-1.03)。相比之下，使用阿片类药物与较少的腹泻相关(RR 0.76, 95%CI 0.68 - 0.86)。这些结果在不同的腹泻定义中是一致的。

已经研究肠内营养(EN)成分对腹泻进展的影响。DICE-ICU研究的事后分析发现，高纤维(RR 1.11, 95%1.11 - 1.17)和高渗透压EN (RR1.14, 95% CI 1.08-1.20)与腹泻有关。预防重症肺炎和气管内定植试验(PROSPECT)的一项亚分析显示，高蛋白与ICU腹泻相关(风险比1,29,95%CI 1.09-1.51)。需要进一步的研究来调查不同EN成分对降低腹泻发生率的影响。当患者在ICU出现腹泻时，应审查潜在危险因素，以减轻其进展。未来研究应侧重于干预研究，调查可改变的危险因素及其对腹泻发生的影响。

ICU腹泻患者的预后

Hay等报道，8项研究中有3项报告了腹泻与ICU住院时间延长有关，而8项研究中只有1项报告了更高的死亡率。一半是回顾性队列研究，只有一项是多中心研究。

Taito及其同事对ICU腹泻进行了系统回顾，分析了包括ICU和住院死亡率以及住院时间在内的短期结局。作者确定了12项研究，总样本量为13140，有8项为前瞻性队列设计。该荟萃分析发现，腹泻与ICU死亡风险增加(RR 1.43, 95%CI 1.00,1.98)、ICU住院时间(RR 8.08, 95%CI 5.85,10.32)和总住院时间(RR 9.67, 95%CI 2.17,17.16) 延长相关。

DICE-ICU分析了1109例患者和818例腹泻患者的结局，结果显示，与未发生腹泻的患者相比，腹泻患者住ICU和总住院时间更长，但死亡率没有增加。需要进一步的研究来确定腹泻是否与死亡率增加有关。

益生菌在ICU的应用及其对腹泻的影响

益生菌:PROSPECT是一项随机对照试验，将益生菌鼠李糖乳杆菌GG与安慰剂比较ICU获得性感染风险，并检查鼠李糖乳杆菌在ICU腹泻(定义为Bristol 6或7)中的作用。在纳入的2650例患者中，2156例(81.4%)出现腹泻，并发现服用与未服用益生菌的患者之间腹泻发生率无差异。

一项关于益生菌对ICU患者发病率、死亡率和腹泻影响的系统回顾和荟萃分析显示，在腹泻发生率(RR 0.98, 95%CI 0.85-1.12)和住ICU时间(平均差值[MD] -2.59, 95%CI -5.59-0.41)方面没有差异。根据目前证据，在ICU中使用益生菌对减少腹泻发生率或住ICU时间作用很小。

ICU肠道方案

ICU越来越多地使用肠道方案，以尽量减少喂养不耐受和便秘。然而，关于肠道方案是否有益或影响重要结局的证据是相互矛盾的。

对参与PROSPECT试验的44个国际ICU的肠道方案进行了内容分析，发现各方案的开始和升级标准以及使用的药物方面存在差异。只有少数研究将腹泻作为终止标准，只有1项研究使用了肠道评估工具。

一项系统回顾包括4项试验的534名危重患者，评估ICU肠道方案对便秘、喂养不耐受和机械通气持续时间的影响。四项试验中干预措施包括乳果糖或聚乙二醇(PEG)，与常规护理或安慰剂相比，基于低确定性证据，肠道方案与喂养不耐受(RR 0.94, 95%CI 0.62-1.42)、便秘(RR 0.50, 95%CI 0.25,1.01)或机械通气天数(MD 0.01天，95%CI -2.67,2.69天)减少无关。

一项最新的系统综述和荟萃分析分析了ICU便秘、腹泻和肠道方案，确定了6项研究，包括3项试验和3项前瞻性队列研究。与安慰剂或常规护理相比，这些研究使用的泻药方面有所不同，包括番泻叶、乳果糖、聚乙二醇或甘油。作者发现了与Oczkowski及其同事相似的结果。肠道方案并没有减少便秘(RR 0.39, 95%CI 0.14,1.05)或机械通气持续时间(加权MD 0.18, 95%CI -3.25,3.61)，但确实导致腹泻风险增加(加权MD 1.58, 95%CI 1.22,2.04)。Hay及其同事未发现与肠道方案相关的ICU住院时间(加权MD -0.76, 95%CI -2.27,0.75)或死亡率(RR 0.83, 95%CI 0.56,1.22)差异。

目前有证据表明，肠道方案没有任何益处，而且有可能诱发腹泻；未来研究应侧重于在这一人群中纳入泻药，纳入明确的腹泻定义和对患者重要结局的影响。

难辨梭菌相关腹泻是ICU腹泻的原因

艰难梭菌感染(CDI)与住院患者显著发病率和死亡率相关，包括ICU患者感染的风险增加。ICU-CDAD费用已证明高达11,353美元，而没有CDI的患者为6,028美元。

虽然该群体腹泻病因是多因素的，但最值得关注的诊断是CDAD。然而CDI是一种罕见腹泻原因。最近研究表明，CDAD发病率为2.1-2.2%，这与先前研究一致。

因此，对每个在ICU中出现腹泻的人进行检测，将产生很少的CDAD阳性病例。从感染控制的角度来看，这可能导致不必要的CDAD检测和不必要的接触预防措施，限制患者与医疗保健提供者和家庭成员的接触，从而产生多种后果。因此需要进一步的研究，包括开发CDAD-ICU特定评分系统和前瞻性队列研究，以检查危重患者人群中CDAD的危险因素。

未来研究

在这篇综述中，我们重点介绍了危重疾病期间腹泻的最新研究进展，以及危重胃肠病学的其他相关领域。然而，需要在这些领域进行更多的研究以改善患者的重要结局(表2)。

重症腹泻

本综述强调腹泻是常见的，与住院时间延长和可能的死亡率有关。鉴于腹泻在ICU的负担，进一步的研究应侧重于干预研究，以减少腹泻发生率。具体来说，关于改变危险因素，包括改变EN的组成和输注，及其对腹泻影响的随机试验，以及抗生素管理对发病率的影响。需要进行转化研究来评估腹泻情况下微生物组学的改变。

危重病期间进行胃肠道功能障碍(包括腹泻)的研究有几个挑战。与其他发生在危重疾病中的生理失调相比，腹泻和胃肠功能障碍一直受到人们的研究，导致了许多科学问题。重症期间，胃肠系统如何改变和适应临床症状、病理生理变化以及如何将其整合到患者表现中，也缺乏研究。强调不仅需要解决这一人群腹泻和胃肠道功能障碍的临床研究空白，还需要弥补基础科学研究的空白。

在未来的腹泻研究中，应采用WHO或Bristol一致定义，以便更好地描述和确定腹泻对患者重要结局的真实影响，并对结果进行荟萃分析。

ICU肠道方案

该研究领域的下一步，是开发一种基于证据的肠道方案，使用在危重患者中研究过的药物，采用完善的起始、升级和停药标准，将DICE-ICU中使用的腹泻定义与常规护理相结合，评估肠道方案对患者重要结局的影响。

在开发和研究肠道治疗方案方面存在着多重挑战。首先，方案不仅需要包含药物，还需要说明如何实施(例如何时，如何，谁等)。其次，床边护士需要清楚地执行，以确保方案的正确和安全使用，而它们通常不是指导性的，需要专业的辨别力。第三，方案最好是基于证据(生理原理或临床研究)，然而很少有研究检查了少数药物对危重病人的疗效。最后，研究肠道方案作为一个多方面的干预是具有挑战性的，因为有太多的组成部分，并不是适用于每个病人。也就是说，这些方案在算法上的使用方式意味着，当被启动时，并非所有节点或指令都被激活;这种复杂性使得在现实环境中评估肠道方案具有挑战性

危重病人难辨梭菌（CDI）感染

需要开发ICU特定评分系统和前瞻性队列研究，以更好地检查危重患者人群中CDI的危险因素。确定危重患者CDI的严重程度是困难的，因为CDI疾病严重程度的许多指标是人群本身固有的。如果没有临床病程背景，就无法判断CDI的真实严重程度，因此需要详细的临床资料和判断。

结论

本综述总结了目前ICU患者腹泻的证据，包括定义、危险因素、结果和益生菌的作用、肠道治疗方案和CDAD。减少ICU腹泻负担的潜在干预措施及其对患者重要预后的影响，需要更多的研究。